中国和泰国卫生体制现状比较分析

陈昱方， 马雷， 林婕

1 中、泰卫生服务体制现状比较

1.1 卫生经费的筹集与使用

泰国的卫生保健费由3部分构成：国家社会保险和中央政府拨款、病人自付费用及国际部门资助，其中中央政府拨款是主要部分。与泰国相比，我国不仅政府卫生支出的总额和比例较低，在人均政府卫生支出方面更是相差甚远，这说明我国政府卫生投入严重不足是导致医疗机构公益性淡化和多数居民不能充分享受到基本医疗保障的原因之一。在个人卫生负担方面，虽然人均偏低，但是由于个人卫生支出总数大，依然能够反映出我国居民的就医负担要高于泰国。见表1。

表1 中、泰两国2007年政府卫生经费投入情况比较

1.2 卫生资源状况比较

泰国卫生资源由私人和公共部门组成，以公共卫生机构为主，在国家和省之间共分为12个区域，每个区域覆盖7～10个省，有一个地区总医院床位在500～1 000张之间。每个省设有省综合性医院，在80%的（区）县一级拥有社区医院，床位在10～90张之间。在乡一级普遍设有社区卫生服务中心，绝大多数公共卫生机构分布在农村地区，并由卫生部直接负责。另外，在村一级设有村初级卫生保健站。

在我国，卫生资源由城市卫生资源和农村卫生资源两部分组成。在城市设有中心医院、中医院、妇幼保健院，中心医院一般为三级医院，社区卫生服务中心承担整个社区居民的基本医疗。在农村实行的是以县医院为龙头，乡镇卫生院和村卫生室协调发展的三级卫生网络，大部分行政村设有村卫生室，村卫生室负责承担本村及周边村民的医疗救治。以下是两国2009年每万人口卫生资源比较情况。见表2。

表2 中、泰两国2009年每万人口卫生资源情况比较

从表2可以看出，在泰国，每万人口有3名医师、1名口腔医师和14名护士，床位数为22。而在中国，每万人口中有14名医师、1名口腔医师和10名护士，床位数为30。在每万人口中，中国医师和床位的数量明显多于泰国，而护士的数量却偏少，说明我国的医疗卫生资源与泰国相比，重治疗轻护理，现有资源不能有效发挥效益，这也是目前“看病难、看病贵”的主要原因之一。

1.3 卫生服务提供

泰国的卫生服务分为3个层次：初级卫生保健、二级医疗服务、三级医疗服务。初级卫生保健主要通过社区卫生中心实施，每个中心的服务人口在3 000～5 000人之间，中心的工作人员大多为3～5个，一般没有医生，通过护士以及志愿工作者负责提供基本治疗、预防保健工作。二级医疗服务主要由社区医院提供。社区医院位于区（县）一级，每个社区医院的服务人口在5万～10万之间，床位100张左右。社区医院根据床位数雇用80～170名左右的各类卫生人员，以全科医生为主，社区医院提供综合性的卫生服务，并负责对社区卫生中心提供技术支持；此外，还有一些私立医院也参与提供二级医疗服务。三级医疗服务主要由省级及以上大型综合医院提供。省级综合医院病床一般在200～500张及以上，主要包括卫生部的直属综合性医院和专科医院、大学附属医院、省级综合医院以及大型的私立医院等。

我国的卫生服务提供方分为：政府（公共部门）、市场（私人部门）和第三部门［1］。政府是最重要的医疗卫生服务提供主体，我国的公立医疗机构都是政府向公民提供卫生服务的载体。市场是医疗卫生服务提供的必要主体，而非充分主体。在我国，私立医院是私立部门中主要的卫生服务提供机构，在每个地区除了有政府举办的公立医院外，还有一部分私立医疗机构，这些私立医院也能够提供一定的医疗服务。作为医疗卫生服务提供主体的第三方，包含非政府组织与非营利组织，他能够兼顾医疗卫生服务提供中的效率和公平。2009～2011年新医改提出了5项要求，促进基本公共卫生服务逐步均等化是其中之一。国家统一制定基本公共卫生服务项目，从2009年起逐步向城乡居民统一提供疾病预防控制、妇幼保健、健康教育等基本公共卫生服务。实施国家重大公共卫生服务项目，能有效预防控制重大疾病及其危险因素，并提高突发重大公共卫生事件处置能力。

1.4 中、泰新型医疗保障制度比较分析

泰国政府提出的医疗保障制度是“30泰株治愈每一种疾病”的口号，承诺建立一个全民的健康保险制度即“30泰株方案”。这个计划实际上是一项强制性的健康保险计划，涉及范围除国家公务员和企业职工外的其他所有人员。其基本卫生服务主要包括：①预防保健服务和健康促进服务，这些是免费提供的；②门诊和住院服务等基本卫生服务，这类服务需要按次数支付固定费用，即无论患者获得的是门诊服务还是住院服务每次只需交纳30泰株。卫生部下设健康保险办公室作为“基金持有者”，并根据每个省的卫生需要分配预算并负责监督。项目的基金主要来源于普通税和受益人的共付部分，其中普通税是基金的主要来源，而受益人共付部分的资金所占比重很少。卫生委员会对卫生服务提供者一般采用两种支付制度：门诊服务和住院服务都实行“按人头支付”制度或者门诊采用“按人头支付”，住院实行总额预算下的按病种付费制度。“30泰株方案”只是泰国政府的一个过渡性政策，它的最终目的还是要把所有泰国公民强制纳入到保险制度和医疗福利制度中，让所有泰国公民都能享受这一制度的优越性。

在中国城市实行的是城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险，在农村实行新型农村合作医疗保险（简称“新农合”）。城镇职工医疗保险的覆盖人群为城镇职工所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位。职工个人承担工资总额的2%，企业负担6%，分别记入社会统筹基金和个人账户基金；个人缴纳的全记入个人账户；企业缴纳的30%纳入个人账户，70%纳入社会统筹基金。主要保障的是门诊和住院费用，即起付线以上、封顶线以下的部分费用，起付线以下的医疗费用从个人账户中支付或是自付，起付线以上、最高支付额下的费用主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定的比例。城镇居民医疗保险是对城镇非从业居民医疗保险作的制度安排，是以没有参加城镇职工医疗保险的城镇未成年人和没有工作的居民为主要参保对象的医疗保险制度。2003年卫生部、农业部、财政部共同出台了《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，明确把“建立新型农村合作医疗保险制度作为首要工作目标”，农民以家庭为单位自愿参加。新农合以补偿大病为主，重在解决农民的大额医疗费用或住院医疗费用，在经济条件好的地区实行大额医疗费用补助与小额医疗费用补助相结合，这一制度的实施对于缓解农民“因病致贫、因病返贫”具有十分重大的作用［2］。

2 泰国卫生体制对我国的启示

2.1 加大政府卫生投入力度

我国与泰国相比，无论是政府卫生支出总额还是人均卫生支出额度都较低，这提醒我国政府应大力加强对卫生的投入力度，尤其是对农村卫生系统的投入，不断提高政府卫生支出占政府总支出的比重。为此，我国政府可以加强对基层预防、保健和基本医疗的投入力度，健全基层卫生服务网络，特别应在人力培养等方面制定保障政策；同时，可以引入市场机制，鼓励社会资本兴办医疗机构，促进卫生投入多元化格局的实现。

2.2 合理分配卫生资源

通过中、泰卫生资源现状的对比可以得出，卫生机构的设置，首先要以满足城乡居民的卫生服务需求为目的，并在此基础上再规划社区（乡镇）以上的卫生机构。要改革传统的卫生人力和医院床位的配置方法，根据社会经济发展的水平和居民卫生服务的实际需求及变化趋势确定配置标准，最高限额不得超过居民卫生服务的实际需求。卫生设备的配置必须与卫生机构层次、功能相适应，提供应用适宜技术和常规设备［3，4］。

2.3 加强初级卫生保健体系的建设

泰国层次分明的初级卫生保健体系对我国有十分重要的借鉴意义。目前，很多城市和大部分农村卫生服务体系尚不健全，严重影响我国初级卫生保健体系发挥其应有的作用。因此，在卫生资源存量的调整过程中，应明晰卫生服务的层次，加强初级卫生保健体系的建设。政府应出台相应的政策措施、激励机制，积极组织城乡医疗机构为居民提供预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育指导等综合性卫生服务，控制危害城乡居民健康的一系列问题。

2.4 逐步建立和完善医疗保障制度

医疗保障制度的建立，特别是城乡脆弱人群医疗保障制度的建立，对于社会稳定和经济发展有着重要的作用。经过几年的发展，我国城镇职工医疗保险覆盖面仍很窄，相当一部分流动人口和少数的农村人口没有医疗保险。政府应建立健全城乡居民医疗保险制度，真正做到“全民医保”。城市居民可逐步推行居民基本医疗保险制度和城市初级卫生保健制度。在建立农村医疗保障体系的同时，要将农村医疗保障体系与农村医疗救助体系相结合，也可以通过政府立法的形式来增强医疗保障的实施力度［5］。

2.5 完善法律制度，保障卫生服务目标实现

在我国现行的各种制度中缺乏明确的基本卫生服务的规定，各种社会医疗保险项目覆盖范围也很有限，“看病难、看病贵”已成为社会最关注的问题之一，因此政府可以通过立法形式保障制度的实施。泰国的发展提示我们，完全可以在现有保障制度基础上，通过完善保险项目、增加政府投入、立法等手段，实现人人享有基本卫生服务的政策目标［6，7］。

［1］张萌，王家耀，吴建，等.我国农村公共卫生服务提供机制的历史变化与问题［J］.中国卫生经济，2010，29（9）：13－14.

［2］高建民，周忠良，闫菊娥，等.我国基本医疗保障制度卫生服务可及性实证研究［J］.中国卫生经济，2010，29（7）：6－8.

［3］张洁欣，李淼，龚勋，等.我国城乡初级卫生保健的问题及策略选择［J］.中国社会医学杂志，2008，25（1）：14－15.

［4］王玲，吴雯，张翔.新医改下公立医院战略管理探讨［J］.医学与社会，2010，23（6）：48－50.

［5］王燕，韩东，杨洪，等.新时期农村初级卫生保健事业发展的思考［J］.中国初级卫生保健，2007，21（1）：2－4.

［6］翟铁民，张晓.泰国基本医疗卫生服务筹资研究［J］.卫生经济研究，2008，（6）：19－20.

［7］许梦博，任倩倩.新医改方案的内容解析及其对策思考［J］.医学与社会，2010，23（4）：61－63.