三角韧带损伤在旋后-外旋型踝关节骨折治疗中的意义

王旭 马昕张超 黄加张 顾湘杰 姜建元

（复旦大学附属华山医院骨科，上海200040）

踝关节骨折临床常见，合并三角韧带损伤时，内侧是否进行处理、如何处理一直是大家争论的重点。同样我们发现，踝关节骨折的临床结果不单单依赖于内侧结构是否处理。为进一步明确三角韧带处理与否在踝关节骨折中的作用，我们进行了解剖与临床比例的观察随访。

1 一般资料

1. 1 解剖资料

新鲜尸体膝关节以下标本10具，将内踝与距骨内侧结节之间的软组织由浅至深逐层解剖，胫后肌腱深层部分送检，HE染色后显微镜镜下观察。

1. 2 临床资料

2007年1月至2008年12月，按照Langue-Hanse分型旋后-外旋踝关节骨折患者40例，男17例，女23例；年龄24～78岁，平均48.3岁。所有40例患者内固定于术后11～16个月取出，随访时间至内固定取出术后1个月，平均随访时间14.7个月。

所有患者行腰麻或单侧患肢外周神经阻滞麻醉后首先进行踝关节外翻、外旋应力试验。后外侧切口进行腓骨后侧接骨板固定，如果存在后踝损伤，同一切口进行后踝空心拉力螺钉固定。再次进行踝关节应力试验，确认踝关节稳定。如果仍存在不稳定，行下胫腓联合螺钉固定，螺钉于术后10～12周取出。所有患者术后2周内进行踝关节ROM指导训练，36例患者2周后应用石膏固定直至骨折临床愈合，4例患者应用行走支具直至骨折临床愈合。所有患者均没有内侧切开处理三角韧带。应用AOFAS后足评分系统随访患者踝关节功能。

2 结果

解剖发现：三角韧带深层位于胫后肌腱深层鞘膜深面，内踝丘间沟、后丘与距骨结节之间，宽10.8±1.5 mm，长10.4±1.9 mm，厚6.4±0.5 mm。极易与鞘膜混淆，但是两者之间界限明显（图1、2）。

HE染色显微镜观察发现：胫后肌腱深部与距骨之间部分分离，显微结构呈明显不同的两部分。浅层为胫后肌腱鞘膜样结构，深层为韧带结构（图3）。

图2 胫后肌腱鞘膜与三角韧带的MRI表现

40例患者中，21例存在后踝损伤，同一切口进行后踝固定。除3例患者进行下胫腓联合螺钉固定外，37例患者经外踝、后踝固定后，均术中达到踝关节稳定。CT虽然不能明确三角韧带损伤，但是有助于判定后踝骨折块的形态。MRI可以明确三角韧带、下胫腓联合前韧带、下胫腓联合后韧带、骨间膜、距骨与胫骨软骨损伤的情况。末次随访时所有患者AOFAS后足评分85～95分，平均91.3分。

典型病例1：患者，女，38岁，外伤致踝关节骨折。CT未见后踝骨折，MRI可见三角韧带深层完整，术前应力试验发现踝关节内侧间隙增大。单独固定外踝后踝关节稳定（图4）。

典型病例2：患者，男，28岁，外伤致踝关节骨折。X线检查对于后踝骨折显示不清，CT扫描与重建可以清晰显示后踝骨折块与内踝、外踝的关系。MRI证明三角韧带深层断裂。术前应力试验踝关节内侧间隙增宽。单独固定外踝，不能获得踝关节稳定，固定后踝后应力试验阴性（图5、6）。

3 讨论

图3 胫后肌腱深层鞘膜与三角韧带深层组织学观察

图4 踝关节骨折X线片（A）与CT（B）；C.MRI显示三角韧带完整；D.术前应力位可见内侧间隙增大；E固定后踝后应力位可见踝关节稳定

三角韧带损伤与否的判定在踝关节骨折的治疗中占有重要地位。其解剖已经为多数学者报道，特别是深层与内踝后丘、胫后肌腱腱鞘之间的关系已经被阐明，在主张进行三角韧带修复的文献中，特别提及不要将胫后肌腱腱鞘当做三角韧带深层来处理[1]。但是很少有文献说明在已经受到损伤的情况下，如何来分辨两者。从解剖结果看，胫后肌腱腱鞘深层由内踝尖端斜行内下方止于距骨表面，而三角韧带深层几乎垂直于内踝后丘止于距骨内侧面。按照目前公认的踝关节复位固定顺序，外踝复位后内踝与距骨之间的间隙不会大于4 mm，很难想象在如此狭小的空间中进行断裂韧带之间的缝合。而且组织学结果可以看出，内踝胫后肌腱深部确实存在两种结构完全不同的组织，这意味着两者的生物力学强度完全不同。而直接缝合胫后肌腱深层鞘膜是否对踝关节稳定性有帮助需要进一步的生物力学资料。

踝关节骨折的分类，无论AO还是Langue-Hensen分型中，内侧结构的损伤均是分型与指导治疗的重要依据。对于三角韧带损伤的辅助诊断，MRI虽具有较高的特异性与敏感性，但是费用较高，且与图像质量、读片医生对解剖的掌握能力相关[2]。B超作为一种价廉、方便的设备近年来受到重视，能够提供一定的信息[3]。而目前临床常用踝关节正、侧位片，内侧间隙增大作为三角韧带损伤的主要依据。Pankovich认为内侧间隙大于3 mm代表三角韧带断裂，Harper认为大于5 mm才有意义[4]。同时，研究表明内侧间隙正常在1.7～3.7 mm，平均2.7 mm。所以，Schuberth[5]等认为内侧间隙增宽不一定是三角韧带损伤的依据。Motley[6]通过关节镜证明，虽然应力位内侧间隙大于4 mm，10%的患者三角然带仍然是完整的，10%部分损伤。而踝关节内侧肿胀、压痛、淤血的出现同样不能提供三角韧带损伤的信息[7]。Pankovich和Shivaram[8,9]证明单纯的三角韧带浅层损伤：断裂或部分撕裂，可以导致肿胀与淤血的出现，推荐对侧踝关节的影像学测定作为对比。本研究中，我们发现，有的患者即使存在内侧体征，影像学与关节镜证实内侧三角韧带深层是完整的。相反，患者应力试验阳性，术前的MRI未见三角韧带的损伤。所以，对于内侧间隙＞4 mm是否一定意味着三角韧带损伤，是否存在三角韧带浅层断裂而深层未受损，进而对于踝关节稳定产生的影响需要进一步判定。

图5 A.踝关节骨折正侧位X线片；CT扫描（B）与重建（C）可见后踝受累；D.MRI可见三角韧带深层损伤；E.术前应力试验踝关节内侧间隙增加；F.单纯固定外踝后，踝关节仍然不稳定；G.固定后踝，应力试验踝关节稳定

图6 关节镜与MRI示三角韧带深层损伤、关节软骨损伤

损伤后三角韧带是否处理与如何处理同样为学者争论。有的学者进行外踝骨折固定后行三角韧带修复[10,11]，有的认为内侧不进行操作同样可以获得良好的结果[12]。国内多数主张进行内侧探查与缝合，发现损伤后主张及时处理，提出的方法不尽相同，例如：直接缝合、锚钉固定、行距骨隧道缝线牵拉固定等方法。而对于Langue-Hensen分型，特别是旋后-外旋型患者，如何分辨Ⅱ度与Ⅳ度损伤进而确定手术方式，三角韧带损伤情况的术前确认显得尤为重要。由于三角韧带深层与内踝的解剖关系，踝关节内侧损伤时，可能存在内踝骨折、前丘骨折、前丘骨折+三角韧带深层损伤、三角韧带浅层损伤、三角韧带浅层+深层损伤等各种方式。如前所述，三角韧带深层特点是：短、韧、宽，几乎占据整个内踝间隙。直接缝合是有一定难度的。而三角韧带深层不缝合，仍然有组织愈合的可能性。由于在踝关节骨折时，80%左右的患者会伴有骨软骨损伤，其中41%发生在内踝[13]，所以不能将后期踝关节内侧疼痛、肿胀等症状简单归因为三角韧带损伤的结果。而我们认为，踝关节的关节面解剖复位与稳定性是最重要的。所有的患者术中进行应力试验，确保获得踝关节稳定性。术后早期功能锻炼。即使在不具备踝关节CT、MRI的情况下，坚持外踝的解剖复位、下胫腓联合的良好重建，内侧结构的自身愈合仍然可以保证踝关节的良好功能。内侧切开探查的目的在于去除卷曲、回缩的瘢痕断端，观察软骨损伤的情况，取出软骨碎片，避免后期关节交锁或“撞击综合征”的出现，有条件在关节镜下进行更有优势。

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