64排螺旋CT阴性法胰胆管成像与磁共振胰胆管造影在胆道梗阻性疾病中的应用价值

王 清

东南大学附属江阴医院放射科(江苏 江阴 214400)

胆道梗阻性疾病为临床常见疾病，其原发病既包括胆道结石、炎性病变等良性病变，又包括胆管癌、胰头癌等恶性病变，只有了解胆道梗阻的原因、性质、梗阻的程度、范围以及胆管周围情况，才能施行准确的临床治疗方案[1-2]，因此，寻求安全、准确、快捷的诊断方法至关重要。目前临床上常用的检查方法包括超声、CT、磁共振胰胆管造影(MRCP)、ERCP、PTC等。超声为胆道梗阻性疾病最常用的检查方法，但易受到操作者操作水平、患者腹部情况的影响[3]。MRCP因其无需注射造影剂、无放射性、安全系数高等优点，已经成为胆道梗阻性疾病检查的常用方法，但检查时间长、费用昂贵，易受胃肠道内液体及呼吸运动伪影的干扰[4]。CT阴性法胰胆管成像(NCTCP)是利用血管对比剂强化肝胰胆管壁及其周围组织，从而显示相对低密度的胰胆管的一种成像方法，具有方便、快捷、无创等优点，同时图像分辨率高，后处理方法丰富，可以清晰地显示胰胆管全貌及其周围的情况，还能对病灶的位置、形态、范围以及能否手术做出评价和判断。本文回顾性分析70例胆道梗阻性疾病患者的临床资料，比较NCTCP与MRCP在该类疾病中的诊断价值，旨在探讨NCTCP在胆道梗阻性疾病诊断中的临床应用。

1 临床资料与方法

1.1临床资料70例胆道梗阻性疾病患者为我院消化内科或肝胆外科住院患者，其中男性41例，女性29例，年龄35～67岁，中位年龄61.3岁，所有患者均同时进行了NCTCP和MRCP检查；良性梗阻24例，其中胆管结石10例，胆管炎6例，胆管囊肿5例，胆囊切除术后综合征2例，十二指肠憩室炎1例；恶性梗阻46例，其中胆管癌22例，胰头癌10例，壶腹周围癌7例，肝癌6例，肝转移瘤1例。临床主要表现为不同程度的腹痛、皮肤巩膜黄染、发热、恶心呕吐等，所有患者均经手术病理或ERCP证实。

1.2检查仪器及参数PHILIPS brilliance64层螺旋CT扫描仪及EBW4.2工作站，管电压为120 kV，管电流240 mA，螺矩为0.175；GE 1.5T超导磁共振扫描仪，主要参数:TR 6000 ms,TE1110 ms,视野(FOV)32 mm,矩阵448×320,翻转角90°。

1.3检查方法(1)CT扫描方法：检查前禁食6～8 h，扫面前30 min口服水500 ml，扫描范围:肝上缘至髂棘上方。所有病例均行3期扫描(平扫+动脉期+门脉期),动脉期为平扫后60～85 s,门脉期为动脉期后45～60 s。对比剂选用非离子型碘造影剂优维显,碘含量为300 mg,总量(相当于)100 ml左右。采用自动高压注射器经前臂静脉进行团注,注射速率为2.0～3.0 ml/s。(2)MR检查方法：嘱患者检查前禁食水8～12 h，患者取仰卧体位，采用腹部相控阵线圈，使用腹带加压限制腹式呼吸以减少运动伪影，行腹部常规 MRISE序列T1WI和T2WI横断面扫描，扫描范围从双侧横隔下方至胰腺下部。

1.4影像分析所有图像均由3位副高以上职称放射科医师经盲法评价，对胆管显示能力采用5级评分法[5]，1-5级分别显示：胆总管、左右肝管、二级分支、三级分支和四级以上分支。梗阻部位及性质的最终评价结果由三人共同商讨取得一致结论为准，并与手术病理或ERCP结果进行对照。

1.5统计学方法采用SPSS17.0统计软件，采用两配对样本Wilcoxon符号秩检验。以P<0.05被认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1对胆管显示能力比较两种检查方法均能清晰显示扩张胆管和胰管。NCTCP中Thin-slab+MinIP和SSD+VR重建图像与MRCP三维图像可显示三维全胆道图像，NCTCP和MRCP胆管平均显示能力分别为4.17°和4.26°,经Wilocxon符号秩检验，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 70例弹道梗阻性疾病患者胆管显示能力比较(n)

2.2定性诊断比较由表2可见，NCTCP和MRCP定性准确率分别为92.9%和87.1%，经Wilocxon符号秩检验，差异无统计学意义(P>0.05)。70例患者中恶性梗阻46例，NCTCP和MRCP定性准确率分别为95.65%(44/46)和86.96%(40/46)，两者比较有显著性差异(P<0.05)。22例胆管癌患者两种检查方法均全部检出，两者均能显示胆管壁局限性增厚的范围、位置、形态及肿物大小，NCTCP还可对周围侵犯情况进行评价，其中16例表现为梗阻平面胆管壁局限性环形或偏环形增厚，6例表现为梗阻平面胆管腔内结节影。壶腹周围癌7例，两者均漏诊1例，均显示“双管征”，扩张的胰管与胆管伴行、接近。胰头癌10例，NCTCP诊断9例显示“双管征”，同时显示扩张的胰管与胆管之间存在肿物，而MRCP则未能显示。6例肝癌患者，MRCP出现漏诊2例，NCTCP未出现漏诊，同时3例显示腹膜后淋巴结转移情况，1例显示门脉癌栓形成。本组良性梗阻24例，两者诊断准确率均为87.5%(21/24)。10例结石梗阻，NCTCP漏诊2例胆总管阴性小结石，而1例胆总管高密度小结石在MRCP诊断时漏诊，两者均表现为梗阻处呈倒杯口状改变，NCTCP表现为高密度影或等密度影，MRCP表现为无信号或稍高信号。6例胆管炎性病变NCTCP均全部检出，1例患者MRCP检查时由于胆管内胆汁偏少而导致MRCP上未显影而出现漏诊。1例十二指肠憩室炎两者均出现误诊。

表2 70例胆道梗阻性疾病患者定性诊断比较(n,%)

3 讨论

64排多层螺旋CT具有扫描速度快、分辨率高以及后处理方法多样化等优点[6]，使得NCTCP在临床中被广泛应用，目前已经成为鉴别胆道良恶性梗阻的主要方法之一，其主要原理为：由于血管造影剂不经胆道排泄，增大肝胰实质及胰胆管壁与胆道之间密度差，可强化胰胆管管壁及肝胰实质，使胆道呈相对低密度，从而使胰胆管成像[7]。MRCP为目前最常用的水成像技术，主要根据胰胆管内液体具有长T2弛豫时间的特性，快速采集弛豫增强序列获得重T2加权像，具有无需注射造影剂、成功率高、无并发症等优点，可获得直观完整的3D或2D图像，较为完整全面的展示胆道解剖结构和病变，但检查时间较长，同时容易受到呼吸运动伪影的干扰[8]。

本组结果显示，两种检查法在显示胆道系统能力方面无明显差异，在肝内细小胆管的显示上，NCTCP稍逊于MRCP,而在显示胆管管腔、管壁以及周边情况时前者优于后者。NCTCP图像可直接显示胆道系统内的等密度影或高密度影，但却无法显示阴性结石，故在诊断某些良性梗阻时可能出现漏诊或误诊。在诊断恶性梗阻方面，NCTCP明显优于MRCP，主要是由于前者显示图像接近轴位图像，从而可清晰显示胆道系统病变，而后者图像空间分辨率较低，其对恶性梗阻的诊断主要依据梗阻部位、程度以及梗阻的形态等间接征象。因此NCTCP对肿瘤的范围、毗邻关系以及转移情况的显示较MRCP更加清晰，可以提供一个包括胰胆管结构、血管、腹部实质性器官的全面评价。

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