地佐辛与布托菲诺抑制全麻气管拔管应激反应的比较

高 涛，赖学文，莫惠飞，杨艳芳

1.深圳市宝安区人民医院麻醉科(广东 深圳 518100)2.深圳市宝安区人民医院心电图室(广东 深圳 518100)

全麻患者气管拔管可导致强烈的应激反应，如强烈血压升高、心率增快、呼吸急促及躁动等不良反应,过度的应激反应常引起心脑血管意外。以往使用心血管药物可抑制拔管期应激反应，但不能解决疼痛、恐惧、躁动问题。而临床广泛应用麻醉性镇痛药如吗啡、芬太尼在抑制应激反应的同时可导致不同程度的呼吸抑制。鉴于阿片受体混合激动-拮抗剂地佐辛与布托菲诺用于抑制拔管应激反应的临床报道较少，本研究在全麻拔管前分别使用镇痛药物地佐辛和布托啡诺,观察并评估其预防气管拔管应激反应的效果和可行性。

1 材料与方法

1.1病例选择选择深圳宝安区人民医院60例全麻行上腹部手术患者，获得患者知情同意，ASA分级Ⅰ-Ⅱ级，年龄18-65岁，男性35例，女性25例；体重43-70 kg，排除标准：术前严重呼吸功能障碍患者，既往长期使用镇痛者，孕、产、哺乳妇女；心功能不全患者；肝肾功能明显异常患者。60例随机分成三组，即地佐辛组(A组)、布托菲诺组(B组)及对照组(C组)，每组20例；三组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2麻醉期及拔管期管理三组患者均气管插管全身麻醉，全麻诱导用药：芬太尼(4 μg/kg )、丙泊酚(2 mg/kg)、维库溴铵(0.10 mg/kg)。气管插管确认后接麻醉机行机械通气，持续泵注瑞芬太尼并吸入1.5%～2.5%七氟烷和静注维库溴铵维持麻醉。术毕20 min前A组和B组分别静脉注射地佐辛5 mg、酒石酸布托菲诺1 mg(均稀释到5 ml)，对照组注射生理盐水5 ml。术毕前5 min停麻醉药。术毕拔管指征：患者出现自主呼吸．潮气量在5 ml/kg，呼吸频率达12次/min以上．呼吸空气5 min后SpO2>95%，吞咽反射部分恢复，吸痰后拔除气管导管。

1.3围术期观测指标围术期连续监测ECG、HR、SpO2、BP、RR；记录麻醉前(T0)、拔管前1 min(T1)、拔管即刻(T2)、拔管后5 min(T3)时MAP 、HR、 RR、SpO2；记录自停用麻醉用药始，患者拔除气管导管的时间(拔管时间)、患者可清醒对答时间(清醒时间)。记录拔管时患者呛咳及躁动等发生情况。

2 结果

2.1拔管期血流动力学和呼吸参数的比较与拔管前比较，C组患者在拔管时的MAP、HR、RR明显升高(P<0.05)；与C组比较，拔管时及拔管后5 min时点A、B两组MAP及HR明显较低(P<0.05)。A组和B组各时间点的MAP和HR比较，差异无统计学意义(P>0.05)；其余各参数组间组内比较均无显著性差异(P>0.05)。见表1。

表1 三组不同时间点血流动力学和呼吸参数的比较

注：与C组比较#P<0.05；与拔管前比较*P<0.05

2.2拔管期呛咳反应、躁动发生率及拔管时间、清醒时间的比较三组拔管时间差异无统计学意义(P>0.05)，但清醒时间A组和B组明显延长(P<0.05)；与C组比较，A组和B组拔管时患者呛咳、躁动的发生率显著降低(P<0.05)。见表2。

表2 三组拔管时间、清醒时间、呛咳及躁动发生情况

注：与C组比较#P<0.05

3 讨论

在全麻恢复期，随着体内麻醉药物浓度降低，患者意识的恢复，吸痰操作及各类导管的刺激，易导致高血压、哮喘、心律失常，这些应激反应对正常体质患者尚可耐受，但对合并高血压、心脏疾患病人则可出现明显变化，严重者可出现心肌缺血梗死、脑血管意外、心衰等严重并发症[1]。故全麻术后气管拔管时呼吸循环系统稳定是安全度过围麻醉期的重要保证。目前所知的硫喷妥钠、丙泊酚、咪达唑仑、依托眯酯等无预防和减轻应激反应的作用。而传统阿片类镇痛药吗啡、芬太尼等有强效镇痛，可减轻拔管期应激反应，但也有呼吸抑制及恶心呕吐等不良反应，增加了拔管期并发症的危险。如用安定类镇静药更使得患者在残余麻醉作用下再次处于深睡眠状态，增加呼吸抑制或误吸的危险[2]。

地佐辛是一种新型桥环氨基四氢萘，是阿片受体混合激动-拮抗剂，对κ受体产生激动作用，对μ受体有部分激动作用，但不产生典型的μ受体依赖，可使胃肠平滑肌松弛，减少恶心呕吐的发生率；地佐辛兼备阿片类激动剂和拮抗剂的药物，其镇痛作用比吗啡、可待因更强[3]。由于地佐辛独特的药理作用，使其具有较强的镇痛作用，而副作用很轻微，是一种理想的静脉镇痛药物。而同属于阿片受体激动-拮抗剂布托菲诺,主要通过激动κ和δ受体并产生镇静和镇痛作用,同时可部分拮抗μ受体,具有镇静和强大的镇痛作用,布托菲诺本身对心血管的影响较小，其镇痛作用是吗啡的4-7倍[4]。因此本研究尝试在全麻拔管期应用这两种药物，探讨其抑制拔管应激反应的可行性和优缺点。

本研究结果显示，C组在拔管即刻以及拔管后5 min的MAP、HR均明显高于术前基础值和拔管前，而A和B组在上述各时点血液动力学参数变化与基础值比较无明显增高，这表明围麻醉期的患者，使用地佐辛和布托菲诺可通过减轻拔管期导管刺激、切口疼痛，从而抑制拔管期的应激反应，维持患者的循环功能状态的稳定，达到心肌氧供需的平衡，在提高氧供的同时，还要降低氧耗，以减轻心脏做功，并产生一定的镇静作用，从而确保了患者能够舒适、安全地度过围手术期。此外在拔管期呛咳及躁动不良反应发生情况上，本研究显示与C组比较，A组、B组拔管时患者呛咳、躁动反应发生情况较少(P<0.05)，这不仅由于药物强效镇痛作用有关，还可能与这两种镇痛药同属于阿片受体混合激动-拮抗剂，具有激动κ受体和δ受体产生抑制呛咳反应机制有关[5]，而各组拔管时间差异无统计学意义(P>0.05)；和C组相比,A组和B组清醒时间延长(P<0.05)，但各组拔管时间差异无统计学意义(P>0.05)；说明地佐辛和布托菲诺具有一定的镇静作用，可产生记忆遗忘，在达到舒适同时不影响苏醒期拔管。

综上所述，地佐辛与布托菲诺在全麻苏醒期拔管时应用，均能够很好的抑制拔管期的应激反应，使呛咳及躁动等不良反应发生率降低，从而达到舒适拔管目的，值得临床推广应用。

[1]庄心良，曾因明，陈伯銮．现代麻醉学(3版)[M]．北京：人民卫生出版社,2003：1096-1099.

[2]张英,俞虹,廖常莉.不同麻醉药小剂量使用对术毕拔管期间心血管反应预防作用的临床研究[J].重庆医学,2011,40(28):2867-2869.

[3]段砺瑕，李晓玲．地佐辛注射液的药理作用及临床应用[J].中国新药杂志，2004，13：851-85.

[4]段鲁,谭志敏,董涛,等.布托啡诺预防气管拔管不良反应的观察[J].湖北民族学院学报(医学版),2007，24(2)：45-47.

[5]张军,周伟,徐振东,等.布托菲诺显著抑制全麻诱导时芬太尼诱发的咳嗽[J].复旦学报(医学版),2011,38(2):155-158.