7例A型主动脉壁间血肿合并心包积血的急诊治疗体会

林杰，黄伟剑，周浩，程德志，冯霞飞，孙成超，蔡雪黎

（温州医学院附属第一医院 心脏中心，浙江 温州 325000）

7例A型主动脉壁间血肿合并心包积血的急诊治疗体会

林杰，黄伟剑，周浩，程德志，冯霞飞，孙成超，蔡雪黎

（温州医学院附属第一医院 心脏中心，浙江 温州 325000）

目的：探讨急性A型主动脉壁间血肿合并心包积液的急诊治疗策略选择。方法：7例A型主动脉壁间血肿伴心包积液患者，心包积液CT值为（38.6±5.8）HU，怀疑为心包积血，其中3例行急诊外科手术治疗，其余4例予内科药物保守治疗。结果：急诊外科手术治疗的3例患者均存活，内科药物保守治疗3例患者死亡，1例存活。结论：对急性A型主动脉壁间血肿合并心包积液患者，当确认心包积液为心包积血时应立即行急诊手术治疗，药物保守治疗病死率高。

主动脉壁间血肿；主动脉夹层；心包积液

主动脉壁间血肿（aortic intramural hematoma，IMH）指主动脉壁内局限血肿形成，经影像学证实无内膜片撕裂，具有与主动脉夹层（aortic dissection，AD）不同的病理特点和临床表现[1-2]，也有学者认为IMH是一种AD的早期表现[3]。IMH按stanford分型以是否累及升主动脉分为A型和B型。急性A型IMH具有较高的早期病死率，随着医生对主动脉疾病认识的提高及影像学的发展将有更多的患者被诊断，但不同地区对其早期的治疗策略仍有争议，因此如何识别高危急性A型IMH，就显得尤为重要。现回顾我院在2009年1月-2011年6月收治的7例急性A型IMH合并心包积血患者的治疗情况，探讨急性A型IMH伴心包积血的急诊处理策略。

1 资料和方法

本组病例男4例，女3例，平均年龄57.6岁，其中男平均为47.8岁，女平均为70.7岁。6例有高血压病史，2例血压均控制可，4例血压控制不良。2例有糖尿病，1例多囊肾，1例慢性阻塞性肺疾病（COPD），1例痛风。5例患者为突发剧烈胸痛伴背部疼痛，2例表现为剧烈胸痛，其中有1例表现为晕厥，因怀疑AD行平扫CT或（和）CT血管造影（CTA）检查而获得诊断，心包积液性质采用CT值测量或（和）经术中证实。在诊断A型IMH伴心包积血后，3例行急诊手术，其余4例因各种原因拒绝或不能行手术治疗而予药物保守治疗，均心电监护、有创动脉血压、尿量监测，2例行右心导管、1例心包引流。病例基本资料具体见表1。

表1 患者一般资料

2 结果

7例A型IMH合并心包积血患者3例行急诊手术的均存活，4例保守治疗中3例死亡，1例存活并壁间血肿吸收。3例药物保守治疗死亡患者死因均为心包填塞。1例药物保守治疗存活患者1年后复查CTA发现IMH及心包积血已完全吸收。

3 讨论

普遍认为IMH与AD具有相似的临床特点，是典型AD的一种变异或是AD形成前的状态，但IMH和AD的病理生理学机制、危险因素、疾病演变均有明显差异。国际主动脉夹层注册组织（International Registry of Aortic Dissection，IRAD）认为IMH是一种特殊类型的AD[3]。IMH其实并不少见，根据以往的资料报道IMH占AD的17%，尸解发现约占4%～13%[4]。

2003 年Yoshida等[5]对57例怀疑AD和IMH的患者行急诊螺旋CT检查，对照手术结果，正确率达100%。研究指出螺旋CT对AD或IMH的敏感性为82%，特异性为100%，对心包积液的诊断敏感性和特异性均为100%。本组资料中的急性A型IMH均通过螺旋CT平扫和（或）CTA确诊。

急性IMH具有较高的病死率，尤其是A型IMH，30 d病死率约为36%，手术治疗可使病死率下降到14%[6]。因此ACCF/AHA指南指出：有症状的急性A型IMH参照同部位的AD，应立即手术（IIa，C）；无症状的急性A型IMH可依据升主动脉及主动脉窦部的直径评估手术（I，C）[7]。但韩国和日本的几个研究发现，急性A型IMH患者采用单独药物保守治疗，在出现并发症时择期手术治疗，病死率低于10%[8-10]。两项分别来自亚洲和西方国家的大于300例的急性A型IMH的Meta分析显示，早期手术的住院期间病死率分别为10.1%和10.4%，较药物保守治疗组（分别为14.4%和18.4%）略低。因此对于急性A型IMH的早期最佳治疗方式选择仍存在争议[11-12]。亚洲人群中急性A型在药物保守治疗中的结果更好的原因至今尚不清楚，可能与以下因素有关：日本和韩国的IMH诊断率占急性主动脉综合征的32%，而欧洲只占11%左右，IRAD中只占5%，这种不同的诊断率可能与欧美国家社区医院对IMH的漏诊，以及危重的IMH患者到专科医疗中心就诊以及早期IMH已进展到主动脉夹层有关，因此推测亚洲中心的研究中可能包含更多轻微和稳定IMH。Song等[13]选取了357例A型急性主动脉综合征患者，其中IMH 101例，AD 256例，研究发现，IMH组只有15.8%不稳定的患者行急诊手术治疗。通过严密的临床和影像学监测发现，IMH组药物保守治疗患者中出现不稳定或进展为AD行择期手术治疗，相比AD组住院期间病死率更高（7.9% vs 17.2%，P=0.0296），同时认为主动脉直径大于55 mm或血肿直径大于16 mm为IMH不稳定的预测因子。由于IMH血肿有多种演变方向，可为血肿扩大、进展典型AD、血管破裂、血肿逐渐吸收机化，若IMH血肿破入心包可短时间内出现心包填塞[13-15]，因此如何判断不稳定高危A型IMH是急诊治疗策略选择的根本。香港玛丽医院Ho等[15]回顾了1998-2005年收治的90例A型急性主动脉综合征患者（其中IMH 34例，AD 56例）结果发现中国人急性A型IMH合并心包积液更常见，手术治疗率低，病死率高达32%。本资料中的A型IMH患者均合并心包积液，经CT值测量和术中证实为心包积血，3例死亡患者的死因也均为心包填塞，同Song等[13]研究结果一致。心包填塞是指当心包腔内液体增加速度大于心包腔伸展的速度，通过压迫和限制心脏舒缩功能，从轻微可察觉的症状到严重血流动力学障碍的一系列过程[16-17]，因此即使急性少量心包积液量的增加也可导致心包填塞。本资料观察到保守治疗3例患者因IMH破入心包致急性心包填塞死亡，而手术治疗的3例患者均存活，提示心包积血为IMH破裂的结果，因此IMH合并心包积血是极危重信号，需行急诊手术。而保守治疗中1例存活患者1年后复查CTA发现IMH吸收，提示IMH可向典型AD发展也可以血肿完全吸收。

综上所述，随着我国大动脉手术整体技术水平的提高，对不稳定高危的急性A型IMH患者应立即行手术治疗，而稳定低危的患者可暂予保守治疗，同时严密监测生命体征及影像学的变化，一旦病情恶化需尽早手术。

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R5

B

1000-2138（2012）06-0571-03

2012-06-21

温州市科技局科研基金资助项目（Y20090420）。

林杰（1982-），男，浙江温州人，住院医师，硕士。

蔡雪黎，副教授，Email:caixueli74@126.com。

丁敏娇）

·护理研究·