脐孔开放性并悬吊式无气腹腹腔镜在妇科手术中的应用▲

2012-01-13蓝雪琴马海兰梁天龙何雪明何文评陈春晓刘胡玲杨炯兰卢洁琼广西桂平市人民医院桂平市537200

微创医学 2012年6期

蓝雪琴马海兰梁天龙何雪明何文评陈春晓陈光刘胡玲杨炯兰卢洁琼(广西桂平市人民医院，桂平市 537200)

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目的探讨脐孔开放性并腹壁悬吊式腹腔镜在妇科手术中的实用性及优点。方法腹壁皮下单点悬吊结合应用脐孔开放性进第一穿刺孔行无气腹腹腔镜妇科手术108例，与102例有气腹腹腔镜手术作对照，比较分析两种术式的手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后并发症和麻醉前、术中血气分析、心率、平均动脉压等。结果两组手术时间、术后肠功能恢复、血气分析、心率、平均动脉压等差异均有统计学意义(P＜0.05)，平均出血量、术后住院时间两组差异均无统计学意义(P＞0.05)。结论在妇科手术应用脐孔开放性并腹壁悬吊式腹腔镜安全、实用，值得推广。

无气腹;腹腔镜;妇科手术;脐孔

腹腔镜技术在妇科手术中已得到广泛开展应用，但CO2气腹的并发症及操作技术等问题使其受到一定的限制。我院自2009年9月开展了脐孔开放性并腹壁悬吊式无气腹腹腔镜技术的临床研究，至今完成108例，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料将2009年9月至2012年3月我院妇科住院并适用微创手术治疗的患者随机分为气腹腹腔镜组及无气腹腹腔镜组。无气腹腹腔镜组108例，年龄18～58岁，平均36岁;子宫肌瘤23例，其中3例合并卵巢良性肿瘤同时行剥除术;异位妊娠27例，其中2例术后病理证实为黄体破裂;卵巢良性肿瘤58例，其中6例伴原发不孕行输卵管造口及镜下通液术。气腹腹腔镜手术102例做对照组，其中子宫肌瘤25例，卵巢良性肿瘤54例，异位妊娠23例。两组一般情况比较差异无统计学意义。

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1.2 手术方法术前置尿管，均采用气管插管全麻。

1.2.1 无气腹腹腔镜组采用脐孔开放性并腹壁皮下单点悬吊式无气腹腹腔镜进行妇科手术。操作步骤:①在脐孔建立腹腔镜孔。以两把布巾钳钳夹切口两侧皮肤，并向上提拉腹壁，在脐孔窝切开皮肤、皮下、筋膜及腹膜，直径10 mm穿刺套管针直接进入腹腔，进镜。②腹壁悬吊。用直径1.2 mm的克氏钢针于脐下2 cm处向下沿腹中线皮下潜行约4～5 cm，从耻骨联合上约4 cm处穿出腹壁皮肤，用杭州医达公司生产的悬吊器械悬吊固定露出皮肤外的克氏钢针两端，悬吊起腹壁。③建立下腹部两侧的操作孔。此时，取头低臀高位，穿刺前在穿刺针鞘外先套一悬吊法腹腔镜专用塑料套管，在腹腔镜观察下穿刺进入腹腔内。其余操作同气腹腹腔镜手术。但卵巢囊肿在缩减体积后，放下腹壁牵引器，使腹壁放平，将其从trocar孔提出腹壁外，以普通手术器械剥除囊壁后缝合卵巢，然后将其送回盆腔;子宫肌瘤手术，则用穿刺针在肌瘤部位注入缩宫素或垂体后叶素稀释液，于肌瘤表面用单极电刀切开直至肌瘤包膜，用有齿抓钳夹持肌瘤，边分离边电凝血管，剥出肌瘤，切口用1-0薇荞可吸收线连续缝合关闭瘤腔，腔外打结，用右手示指推结入腹腔协助打结，术毕触摸病变部位，以明确是否有遗留肌瘤，肌瘤用肌瘤旋切器碎解取出。

1.3 观察指标记录手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后并发症、术后病率及麻醉前、手术开始后15 min以及手术结束的血气分析、心率、平均动脉压等。术中出血量以“吸出液总量－冲洗液总量”计算。术后病率指术后24 h连续两次相隔4 h体温超过38℃患者占的百分比。

1.2.2 气腹腹腔镜组切开脐下缘皮肤，veress针穿刺，形成气腹，腹腔压力达15 mmHg后进行套管针穿刺，实施手术。手术方法方式同常规传统气腹腹腔镜术。

腹壁悬吊式无气腹腹腔镜手术组中，2例因过于肥胖视野暴露不清，气腹组中也有2例因盆腔粘连严重而中转开腹。其余患者手术经过顺利，无术中副损伤。两组术后6～12 h下床活动，手术后12 h拔尿管自行排尿。气腹组发生皮下气肿6例，术后季肋部和肩背痛8例，未经特殊处理而自行缓解;无气腹组无皮下气肿，无季肋部或肩背痛，无血管肠管损伤、心肺功能障碍、气体栓塞、化学性腹膜炎等。两组病例均无严重并发症发生。无气腹组手术时间、术后肠功能恢复时间较气腹组短，差异有统计学意义(P＜0.05)，平均出血量两组差异无统计学意义(P＞0.05)。术后住院时间、术后病率两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表1。血气分析和血流动力学变化的比较:动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、动脉血氧分压(PaO2)、动脉血氧饱和度(SaO2)、pH值以及心率(HR)、平均动脉压(MAP/kPa)，在麻醉前两组比较差异无统计学意义(P＞0.05);手术开始后15 min的各项指标和手术结束时的PaCO2、PaO2、pH值、HR两组比较差异有统计学意义(#P＜0.05);各组手术开始后15 min和手术结束时与麻醉前比较差异有统计学意义(*P＜0.05);而无气腹组手术结束时各项指标恢复近麻醉前水平。详见表2。

悬吊式腹腔镜在脐孔直视下开放性建立腹腔镜孔直接进入腹腔，避免了气腹建立时盲目穿刺引起的血管损伤、肠管穿孔等并发症［1］，同时避免了CO2气腹腹腔内压力产生的并发症，如季肋部和肩背痛、气体栓塞等。本研究气腹组发生皮下气肿6例，术后季肋部和肩背痛8例，无气腹组无皮下气肿、季肋部和肩背痛、气体栓塞等并发症。

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2 结果

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表1 两组患者临床指标比较 (±s)

组别 n 手术时间(min) 出血量(mL) 肛门排气时间(h) 术后病率术后住院时间(d)无气腹组 108 46.26 ±12.62 126.44 ±103.56 18.58 ±1.62 15/108 4.33 ±0.66气腹组 102 57.21 ±11.73 143.43 ±85.14 20.74 ±2.57 18/102 4.38 ±0.69 F/χ2 42.261 1.675 53.407 0.199 0.279 P值0.000 0.197 0.000 0.656 0.598

表2 两组患者MAP、HR、PO2、SaO2、PaCO2、pH相关指标比较 (±s)

注:同一组内与T0比较，*P＜0.05;不同组间相同时点比较，#P＜0.05。

组别 n MAP(kPa)0 MAP(kPa)1 MAP(kPa)2 HR(次/min)0 HR(次/min)1 HR(次/min)2无气腹组 108 12.05 ±0.38 10.17 ±1.93* 11.59 ±2.08* 90.27 ±2.36 99.47 ±5.47* 90.74 ±3.12*气腹组 102 11.96 ±0.38 13.18 ±0.31*# 11.58 ±1.54* 89.31 ±2.12 119.93 ±13.14*# 105.02 ±3.83*#组别 n PO2(kPa)0 PO2(kPa)1 PO2(kPa)2 SaO2(%)0 SaO2(%)1 SaO2(%)2无气腹组 108 27.24 ±1.72 26.88 ±0.33* 26.95 ±1.67* 96.26 ±2.71 94.17 ±0.90* 96.18 ±2.72*气腹组 102 27.28 ±1.60 21.33 ±1.48*# 24.51 ±0.46*# 96.22 ±2.63 92.18 ±0.84*# 94.56 ±0.89*组别 n PaCO2(kPa)0 PaCO2(kPa)1 PaCO2(kPa)2 pH0 pH1 pH2无气腹组 108 4.44 ±0.22 5.32 ±0.197* 4.67 ±0.22* 7.41 ±0.03 7.33 ±0.24* 7.34 ±0.08*气腹组 102 4.42 ±0.27 6.21 ±0.52*# 5.22 ±0.52*# 7.41 ±0.03 7.25 ±0.03*# 7.26 ±0.03*#

3 讨论

1.4 统计学方法采用SPSS 16.0统计学软件进行数据处理。计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用单因素方差分析或重复测量方差分析，所有检验均为双侧检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

本研究中无气腹组手术时间较气腹组短，平均出血量较气腹组少，术后肠功能恢复快。分析原因是:无气腹腹腔镜手术在脱离人工气腹的条件进行，腹腔无气腹，因此器械可自由出入腹腔;手术视野好，能快速吸引电刀产生的烟雾。而气腹法手术中的漏气或吸引会影响操作及手术视野，需等待充气而导致手术暂停，延长了手术时间。无气腹手术可以使用外科手术器械，操作方便，缝合确切，打结牢靠，止血更完全，减少了术中出血［2～4］;而气腹腹腔镜子宫肌瘤剔除术瘤腔缝合困难，缝合方法不利于有效止血，以致出血多，手术时间较长，术后病率发生率增加。术中止血及关闭子宫切口和残腔是保证手术成功的关键［5］。缝合质量十分重要，对术者镜下缝合技术要求较高，内镜缝合技术需长时间培训［6］，而悬吊式无气腹腹腔镜可以保证良好的缝合质量，缝合与打结牢固彻底，完全闭合瘤腔，还可用手指直接触摸子宫，避免了小肌瘤的遗漏［2］;直接用手指分离一些较复杂的粘连，使操作更便捷安全，手术时间短，出血少，子宫缺损易修复。卵巢囊肿剥除术悬吊式无气腹腹腔镜通过放下腹壁牵引器，把残存卵巢牵出腹壁外，在直视下剥除卵巢包膜，直视下缝合关闭囊腔，与传统开腹手术一样直接缝合残留卵巢组织，减少卵巢热损伤，保留卵巢功能，避免了在腹腔内缝合打结技术不熟练的操作困难［7］。异位妊娠腹腔内出血，气腹腹腔镜手术吸引等待充气，无气腹腹腔镜手术可放入普通吸引头，很快吸引出血块，尽快控制出血部位，缩短了手术时间。无气腹腹腔镜手术治疗卵巢囊肿和异位妊娠均在直视下进行，治疗子宫肌瘤用普通外科手术器械操作更方便，减少了术中出血量，缩短手术时间。

1.规范管理。矿山企业要建立矿山规范开采、环境保护、安全生产目标责任制，严格实施矿山环境保护和安全生产“三同时”制度，确保责任到位、措施到位和投入到位。要建立健全各项管理制度，完善规章制度。企业各类报表齐全，台账、档案资料完整。

CO2是目前人工气腹的常规方法，CO2气腹形成后，随着腹腔内压的增加，膈肌上抬，运动受限，胸廓扩张后气道阻力增加，胸腔内压增高，肺顺应下降，肺通气也随之下降，导致通气功能受限。另一方面CO2的高度可溶性和腹腔血液之间的压力梯度可导致CO2吸收迅速增加，CO2气腹后HR、BP升高，与血中CO2分压增加甚至高碳酸血症，间接刺激交感神经致循环中儿茶酚胺升高，腹内压增加引起外周血管床阻力增加，回心血量减少，心血管发生代偿反应有关［8，9］。故手术开始后15 min的各项指标和手术结束时的PaCO2、PaO2、pH值以及HR两组比较差异有统计学意义，气腹组在手术开始后15 min和手术结束时各项指标与麻醉前比较差异均有统计学意义，而悬吊式无气腹腹腔镜组变化较气腹组小，在手术开始后15 min与麻醉前比较差异统计学意义，其原因可能与体位变化有关，即头低脚高位，回心血量增加，膈肌上抬，造成平均动脉压下降，心率增快，解除悬吊后恢复近麻醉前水平。无气腹腹腔镜技术对呼吸系统和循环系统影响小，避免了气腹对受术者的呼吸系统和循环系统造成的不良影响，还避免气腹法可能出现的皮下气肿、高碳酸血症、空气栓塞等并发症。

气腹法腹腔镜对麻醉的影响比想象的要大得多，气腹法腹腔镜对麻醉管理的要求高，而无气腹腹腔镜的麻醉与开腹一样，较安全，使那些本身存在心肺功能障碍、肝肾功能不全，尤其是老年患者和妊娠妇女获得了微创手术机会［2］。无气腹腹腔镜手术作为气腹腹腔镜手术的一种补充，弥补了气腹腹腔镜的不足。由于无需气腹器，不需监测血中及呼气中CO2的相关器械，结扎与缝合用通常手术所用的缝线，一次性器械使用少，费用低，有利于在基层医院开展［6］。随着技术的进步，无气腹腹腔镜手术在妇科手术中应用将更广泛。

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1673-6575(2012)06-0644-03

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