52例硬膜外血肿的微创治疗分析

韦向亮 李 皿 庞继彦 赵 东

(广西玉林市第二人民医院神经外科，玉林市 537000)

52例硬膜外血肿的微创治疗分析

韦向亮 李 皿 庞继彦 赵 东

(广西玉林市第二人民医院神经外科，玉林市 537000)

硬膜外血肿;微创;效果评析

硬脑膜外血肿是位于颅骨内板与硬脑膜之间的血肿，好发于幕上半球凸面，约占外伤性颅内血肿的30%［1］，其中外伤性硬膜外血肿是颅脑损伤中较多见的疾病。传统手术方法的治疗效果不理想，患者的满意度不佳，以微创理念和技术处理有较好的临床效果。

1 对象与方法

1.1 临床资料 选取53例外伤性硬膜外血肿患者进行观察，其中男性31例，女性22例，年龄18～71岁，平均年龄43岁。全部患者都有明显的外伤史和头痛症状，其GCS评分在10分至12分者占38例，13分至15分者15例。其中出现呕吐症状的27例，癫痫5例，偏身感觉障碍者6例，伴随失语症者有8例。53例患者入院时均通过CT对其血肿位置进行了详细的测量和记录，便于术后观察对照。其中额颞部16例，额顶部13例，颞部12例，额部7倒，顶枕部和额颞顶部分别为4例和1例，经测量合并颅骨线形骨折共31例。患者血肿量为20～72 mL，无明显脑挫裂伤、脑内血肿。

1.2 治疗方法 微创治疗硬膜外血肿的手术可在病房或手术室中进行。手术时，根据头颅CT图像选择出血量最厚层面相对应头皮处作为手术穿刺点，常规消毒头皮术野，铺无菌巾，2%利多卡因进行局部麻醉穿刺点，并配合使用YL-1型血肿穿刺针，自动电钻一次性钻透头皮及颅骨后，将穿刺针置于血肿腔中心，深度一般为2～3 cm左右，经侧孔抽出液态血肿后接无菌引流袋引流。在穿刺时，应注意避开静脉窦、脑膜中动脉和颅骨骨折线，术后再行头颅CT检查，确认穿刺针在血肿腔之位置。手术后配合尿激酶灌注于血肿腔内，夹管4～6 h后开放，每天重复两次。通过CT动态观察患者血肿量引流情况，留管引流3～6 d，CT复查已排尽，可拔除穿刺针。

2 结果

53例患者中血肿清除率达到80%以上者47例，临床治愈效果较好，其中拔管时间分别为:手术后 2 d者占25例，3 d 11例，4 d 7例，5～6 d拔管者4例。2例术后原发部位血肿量有增加，随后转为开颅硬膜外血肿清除手术，术后临床基本治愈。4例患者在手术后并发对侧或同侧脑内血肿症状，其中1例术后1 d内出现脑内血肿，并呈现发展迅速、面积广泛的特点，进一步导致脑疝，直至临床死亡。2例实施脑内血肿清除手术，伴随去骨瓣减压手术，术后有1例失语、1例偏瘫，原因为脑内血肿位于功能区所致。另1例随后实施立体定向脑内血肿置管引流手术，术后治愈。

3 讨论

3.1 硬膜外血肿的发病机制与临床特征 硬脑膜外血肿 位于颅内硬脑膜外腔，出血来源通常为脑膜中动脉和静脉、板障血管、静脉窦及蛛网膜颗粒，好发于幕上半球凸面，约占外伤性颅内血肿的30%，其中绝大部分属急性血肿，是临床的常见病，其形成与颅骨损伤有密切关系。头部受过外力直接打击损伤后，着力点处的颅骨变形或骨折伤及血管，撕破位于骨沟的硬脑膜动脉或静脉窦，引起出血或骨折的板障出血，90%的硬脑膜外血肿与颅骨的线形骨折有关［2］。出血多积聚于硬膜与颅骨内板分离处，并进一步随着血肿的增大而使硬膜进一步分离。

慢性硬脑膜外血肿临床上多表现为头痛、呕吐及视乳头水肿;而急性硬脑膜外血肿发生时，多呈现以下特点:常出现昏迷和清醒相互交替，有时伤后无原发昏迷而以后逐渐呈昏迷状态，且昏迷由浅变深;与此同时，患者的颅内压增高，多发生剧烈头痛、呕吐以及躁动不安;血肿严重时，患侧瞳孔逐渐散大，对光反应减弱或消失，对侧肢体最终完全或不完全瘫痪［3］。

3.2 微创治疗外伤性硬膜外血肿的特点 硬膜外血肿的治疗，只要早期及时诊断，手术治疗的预后多属良好。目前使用微创术后的死亡率已降到10%左右。硬膜外血肿通常采用骨窗或骨瓣开颅术，是传统沿用已久的术式，手术创伤极大。近年来由于CT应用的普及，颅内血肿得以早期诊断并准确定位、定量，对脑损伤情况了如指掌，使微创穿刺清除成为可能。应用YL-1型穿刺针治疗颅内血肿，治疗效果确切，微创引流术不失为治疗颅内血肿的新方法［4］。目前国内以贾保祥研制的硬通道YL-1和孔树杰研制的软通道在CT引导下将穿刺针或引流管置于血肿中心为主，具有创伤小和较高安全性，患者恢复良好。

3.3 注意事项 随着神经外科手术器械和微创手术方法不断地改进和发展，手术能及时清除血肿，减轻和解除血肿对周围脑组织的压迫，使被挤压、移位的部分脑组织及时复位，改善了局部血液循环，使继发性脑水肿、脑缺氧减轻，颅内压降低，明显降低了脑死亡率(3% ～5%)，提高了生存质量［5］。但微创清除血肿手术时，应注意以下几个问题:①硬膜外血肿多以血凝块为主，常造成引流困难。YL-1型穿刺针因其直径为3 mm金属管并配有侧孔引流形成的硬通道，能保障小血块引流通畅，使占位效应缓解。因此血肿穿刺针的选用、血肿溶解方法的改进是本手术成功的关键。②增加尿激酶(UK)的分量及数次。由于硬膜外血肿形成于颅内硬脑膜外腔的特定腔隙，硬膜绝大多数未破，没有脑脊液循环作用，血肿吸收困难且时间较长，但可使得注入血肿的UK局限化，这样可最大限度发挥其作为外源性非特异性纤溶酶原激活剂作用，使血块溶解，同时也因不易吸收，而能最大限度降低UK引起副反应的毒性作用。③患者病情相对稳定，出血量30～50 mL，经CT检查明确定位，中线达0.5 cm以上，无继续再出血者是微创血肿清除术适应证，病情进展及脑疝形成者应进行急诊开颅手术。

随着近年来医疗水平的进步和医用器材的逐步完善，微创治疗硬膜外血肿的手术方法获得了广泛认可，并逐步推广应用于临床治疗中。该法可在局麻下进行，手术过程简单、安全、方便，创伤小，能快速吸除部分血肿，减轻占位效应，并可应用尿激酶药物溶化引流残留血肿，具有操作简便、疗程短、死亡率低以及患者恢复较快的优势。随着临床的使用和探索的深入，其经验将得到进一步总结和完善，硬膜外血肿的手术治疗效果也将事半功倍。

［1］ 王忠诚.王忠诚神经外科学［M］.武汉:武汉科学技术出版社，2005:436.

［2］ 曾凡川.微创钻孔引流治疗中小量硬膜外血肿46例［J］.重庆医学，2012，41(2):190 －191.

［3］ 牛大伟.早期微创治疗硬膜外血肿的临床体会［J］.中国实用医药，2011，6(10).

［4］ 陆伟水，梁裕盛.微创神经外科发展现状［J］.微创医学，2009，4(4):398－401.

［5］ 廖光查.高血压性脑出血微创手术治疗研究进展［J］.微创医学，2007，2(4):313 －315.

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1673-6575(2012)06-0667-02

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