多发伤合并十二指肠损伤14例诊断和治疗体会

石 莹

武警后勤学院附属医院普外科，天津 300162

多发伤合并十二指肠损伤14例诊断和治疗体会

石 莹

武警后勤学院附属医院普外科，天津 300162

目的分析并总结多发伤合并十二指肠损伤的临床诊断和治疗经验。方法选择14例多发伤合并十二指肠损伤患者，对其诊治资料进行回顾性分析。结果11例患者得到治愈、3例死亡、6例发生术后并发症，其中3例并发十二指肠瘘、1例腹腔脓肿、1例腹腔感染及多器官功能衰竭、1例胰瘘。结论多发伤合并十二指肠损伤病情隐匿，诊断困难，应结合其特点，采取正确的救治策略，及时剖腹探查，选择合适的术式，才能降低其病死率，减少并发症的发生。

多发伤;十二指肠损伤;诊断;外科治疗

多发伤合并十二指肠损伤具有病情严重，高发病率等特点。常因其他部位的严重损失而被掩盖，误诊率高［1］，术前确诊率仅为 33%，术中漏诊率高达10.7% ～25.0%。由于十二指肠紧贴腹后壁，是小肠中位置最深的小肠段，特殊的解剖位置导致临床症状隐匿，早期诊断比较困难，容易延误诊断或者误诊，从而可能出现严重的并发症，病死率高达20% ～30%［2］。因此，早期诊断、及时合理治疗和正确的术式显得非常重要，是十二指肠损伤成功救治、减少并发症和病死率的关键［3］。本研究采用回顾性分析，研究多发性合并十二指肠损伤，特别是闭合性损伤的诊断和治疗方法，以最大限度地减少发病率和死亡率，提高生命质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2000年1月－2011年12月我科收治的多发伤合并十二指肠损伤患者14例，男9例，女5例，年龄5～72岁，平均年龄(38.5±11.8)岁。其中闭合性十二指肠损伤占78.6%，穿透性十二指肠为21.4%，且穿透性损伤大部分在6 h内到医院就诊，而闭合性损伤在12～24 h之内入院。致伤原因主要为交通事故伤7例(50%)，其次为塌方伤3例(21.4%)，而足踢伤1例、高处坠落伤2例、刀刺伤1例、三者只占较小比例(28.6%)。

1.2 损伤部位 术前选择性进行了腹腔穿刺、X线、超声、CT、血清淀粉酶等辅助检查，术前确诊5例(35.7%)，术中确诊7 例(50.0%)，2 例首次手术漏诊(14.3%)。十二指肠四部损伤病例数分别为:球部2例、降部6例、降部与水平部交接处1例、水平部4例、升部1例。合并腹腔内损伤共9例，合并腹腔外损伤共5例(见表1、表2)。根据1990年美国损伤外科协会提出的十二指肠损伤分级表，Ⅱ级10例、Ⅲ级2例、Ⅳ级1例、Ⅴ级1例(见表3)。

表1 合并腹腔内损伤例数(n=9)Tab 1 Intra-abdominal injury cases(n=9)

表2 合并腹腔外损伤病例数(n=5)Tab 2 Abdominal injury cases(n=5)

表3 14例十二指肠损伤病例中损伤部位及损伤分度分布/例Tab 3 The site and damage indexing of the 14 patients with duodenal injury

1.3 治疗方式 14例患者均行手术治疗，其中3例于发病后8 h内手术，11例于发病后12～48 h内手术。手术方式:10例行单纯十二指肠修补缝合或空肠袢浆膜覆盖术、2例行十二指肠空肠Roux-Y吻合术、1例行十二指肠修补术加改良十二指肠憩室化术、1例行胰十二指肠切除术。距屈氏韧带15 cm和30 cm处，分别行空肠造瘘管，近端导管逆行插入十二指肠破口附近，作为十二指肠减压管，远端导管插入空肠，开始对肠道起减压作用，而后作空肠营养［4］。

2 结果

本组患者治愈11例(78.6%);死亡3例(21.4%);死亡原因:腹腔感染及多器官功能衰竭1例、胰瘘1例、休克1例;术后并发症共6例(42.9%)，其中3例并发十二指肠瘘、1例腹腔脓肿、1例腹腔感染及多器官功能衰竭、1例胰瘘。

3 讨论

临床上十二指肠损伤大致可分为3类，即外伤性十二指肠损伤，医源性损伤和异物、化学物、放射物等损伤。外伤性十二指肠损伤又分为穿透性损伤和闭合性损伤。本组资料经统计分析可见，闭合性十二指肠损伤(78.6%)比穿透性十二指肠为(21.4%)更为普遍，这与经济发展、工农业机械化和机动车数量增多不无关系。另外，由于十二指肠具有独特的解剖结构和生理特性，它的损伤常合并周围脏器损伤。从本组资料可以看出，累及脏器中脾脏最常见(61.9%)，其次为是肝脏(38.1%)。分析其损伤原因，不难看出，交通事故、塌方伤和高处坠落伤占了绝大多数。

3.1 诊断 及时诊断和有效的治疗是十二指肠损伤的关键。在1975年Lucas和ledgerwood的研究中，有证据证明十二指肠患者受伤后延误诊断和治疗超过24 h，死亡率将会从11%提高到40%。然而多发伤合并十二指肠损伤的诊断是困难的，除非在所有腹部创伤的情况下都保持高的怀疑指数，否则可能会导致误诊或延误诊断。多发伤合并十二指肠损伤时，外科医生常常发生漏诊十二指肠损伤的情况，特别是闭合性十二指肠损伤，究其原因:①十二指肠发生率比较低，外科医生缺乏警惕;②十二指肠除了球部外均位于腹膜后，损伤症状和体征不明显。十二指肠破裂后多表现为剧烈的腹痛和腹膜刺激症，而这也是腹内脏器损伤的表现，不仅是十二指肠特有的，且闭合伤所致的腹膜后十二指肠损伤往往有一段相对的缓解期，甚至经剖腹探查术漏诊率仍达25% ～30%［5］;③医生经验不足，手术中未探查整个十二指肠。因此合并腹内多脏器伤的诊断面临严峻的挑战。

目前，十二指肠损伤诊断技术主要有:腹腔穿刺、X线、B超、CT、血/尿淀粉酶等。作者有如下体会:(1)腹腔穿刺:本组资料腹腔穿刺虽然有很高的阳性率(93.4%)，但呈阴性结果并不代表不存在腹部脏器损伤，仍要考虑做腹腔灌洗，并同时注意腹膜后十二指肠损伤的诊断。(2)X线检查:穿透性十二指肠破裂者腹部X射线平片可见膈下空气积聚，碘水造影可见造影剂溢出肠外;十二指肠肠壁血肿X线平片可见血肿以上十二指肠肠腔充气扩张，十二指肠充气阴影突然中断和肠腔内肿块阴影等;碘水造影见“弹簧样”十二指肠黏膜，为十二指肠环形黏膜皱襞水肿增厚的结果;腹膜后十二指肠损伤X线平片可见腹膜后间隙、膈肌脚、右肾周围和第1腰椎前有积气征象，肾脏阴影则会更清晰，而腰大肌阴影较为模糊。(3)CT扫描:目前，CT扫描是稳定的腹部钝挫伤患者的首选诊断测试。CT扫描在腹膜后少量空气、血肿和造影剂方面是敏感的［6］。十二指肠后方发现有渗液及血肿所形成的软组织密度肿块，且可见消化道造影剂中断及肠腔外气体和液体积聚，则可考虑为十二指肠损伤。另外，一些不明显的症状可作为剖腹探查的一种指示信息。如患者入院经CT扫描存在不明显的症状，如少量不明液体和不寻常的肠道形态，往往会被低估和忽略而被诊断为阴性。本组资料的患者全部进行了腹部X线平片检查、B超和CT扫描，经过统计分析，CT扫描中这些不明显的症状使得它与其他几种检查相比具有更大的意义。CT的缺点在于它只能对十二指肠损伤做出间接诊断，且存在胰十二指肠损伤时对胰管损伤的判断缺乏精确性。(4)血清淀粉酶:本组患者中有47%血清淀粉酶水平超过300 IU。考虑血清淀粉酶的水平可能有助于十二指肠损伤的诊断，持续上升的水平可以作为胰十二指肠区域损伤的指示。(5)剖腹探查:本组资料中在手术探查时遗漏了2例患者。其中1例未打开后腹膜探查十二指肠造成遗漏，另1例仅发现前壁的损伤而遗漏了后内侧壁的破损。在剖腹探查中发现，几乎所有患者腹膜后都存在胆汁染色，腹膜后脂肪坏死占42%，伴捻发音占31%，十二指肠后血肿占83%。因此笔者认为，在剖腹探查过程中一定要观察详细，全面检查腹腔，以免遗漏。

3.2 治疗 多发伤合并十二指肠损伤救治策略遵循“先挽救生命，再保证器官”的原则。针对严重颅脑、胸腔脏器损伤及失血性休克，应先控制出血和纠正呼吸困难，加强对重要生命器官损伤的治疗和支持。如维持呼吸道通畅、呼吸机辅助呼吸、抗休克、处理血气胸、骨折肢体的简单外固定、降低颅内压、清除颅内血肿等;对腹腔内多器官损伤，也应先尽快控制出血，然后处理可能存在的空腔脏器穿孔或破裂［7］。

一旦确诊或者存在手术探查的适应症，应进行急诊手术治疗。手术方式的选择主要取决于合并伤(尤其是胰腺损伤)、十二指肠的损伤部位、类型、严重程度和诊断时间的早晚。根据十二指肠损伤的严重程度，选择合理的术式。常用的术式有:单纯修补术、修补加空肠袢浆膜层覆盖或带蒂浆肌层瓣覆盖、十二指肠吻合术、十二指肠空肠Roux-en-Y吻合术、十二指肠段切除吻合术、十二指肠憩室化手术或幽门隔外术、胰十二指肠切除术、浆膜切开血肿清除止血术等［8］。

本组资料中1例行胰十二指肠切除术并结扎胰管，最终发生胰瘘而死亡。该术式创伤大，通常在急诊情况下施行，术后并发症多，病死率高。只适用于一下手术指征:①胰十二指肠广泛撕裂，胰头撕裂，主胰管离断，或十二指肠血供阻断(Ⅴ级);② 十二指肠第二部广泛损伤合并壶腹部或胆总管末端损伤(Ⅳ级)。作者认为采用此术式应慎重。

3.3 术后处理 (1)所有患者术后均行十二指肠减压，加用H2受体拮抗剂及生长激素以减少消化液分泌。在十二指肠损伤修复后常规应用十二指肠减压，能够有效减少肠瘘的发生。作者认为，对于Ⅲ级十二指肠撕裂考虑有肠腔狭窄、梗阻、血供不良、缝合张力过高时，行十二指肠修补术后置管有一定减压作用;十二指肠损伤进行吻合、补片或转流术后，可行十二指肠减压术，以便减少胰胆液对缝(吻)合口的侵害作用，可以防止肠瘘的发生。但十二指肠减压术存在以下缺点:①胃肠道产生几个新的“穿孔”;②减压管很少能起到真正的减压作用;③大多蒋亚光常被患者早期拉脱。本组资料所有患者均采用“三管法”减压，最终发生十二指肠瘘6例。(2)十二指肠损伤术后可发生多种并发症，除常见的一般腹部手术并发症之外，十二指肠瘘发生率极高，同时也是造成患者死亡的重要因素。本组资料并发症中，十二指肠瘘发生率(50%)最高。因此，为提高十二指肠损伤的治疗效果，必须能够预防十二指肠瘘的发生以及早期、正确地处理。十二指肠瘘发生的常见原因有:漏诊、漏治;吻合口血循环不良;破裂口修复或吻合口有张力;十二指肠壁炎性水肿或周围有感染存在;未做十二指肠减压;消化液腐蚀;手术方式不当等。另外，十二指肠梗阻也可发生。常见于十二指肠破裂后做大修补但未行胃空肠吻合术者。对于部分梗阻者，行3～4周保守治疗;完全梗阻比较少见，经1周非手术治疗无改善者应考虑做手术，常行胃空肠吻合术。

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Diagnosis and treatment of duodenal injury in 14 patients with multiple trauma

SHI Ying
Department of General Surgery，the Affiliated Hospital of Armed Police Logistics Institute，Tianjin 300162，China

ObjectiveTo analysis and summary the clinical diagnosis and treatment experience of duodenal injury with multiple trauma.MethodsChoose 14 cases of duodenal injury with multiple trauma were enrolled，its clinical data were retrospectively analyzed.Results11 cases were cured，3 cases died and 6 cases occurred complications after operation:duodenal fistula in 3 cases，abdominal abscess in 1 case，abdominal infection and multiple organ failure in 1 case and pancreatic fistula in 1 case.ConclusionDuodenal injury with multiple trauma is in occult condition，and difficult to diagnose.To reduce the mortality rate，we should consider it’s characteristics，take the right treatment strategy，timely take correctly laparotomy and select the appropriate technique.

Multiple trauma;Duodenal injury;Diagnosis;Surgical treatment

R604

A

1006－5709(2012)11－1057－03

2012-05-02

10.3969/j.issn.1006-5709.2012.11.020

石莹，主治医师。E-mail:sohuliu@126.com