鼻咽癌放疗后长期存活者的听力观察

兰新海 唐安洲 周永

1 广西医科大学第一附属医院耳鼻咽喉头-颈外科 (南宁 530021)

鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma, NPC) 是我国南方高发恶性肿瘤，目前，放射治疗仍然是其最有效的治疗手段，是首选的治疗方法，治疗后NPC患者的五年生存率可达60%以上。但放射治疗也可损害全身及局部毗邻器官组织，可导致相应的放疗并发症。鼻咽癌放疗后存活5年以上者耳聋发病率很高，患者不仅有听力下降，还伴有耳闷胀、耳鸣等症状，严重影响患者的生存质量。黎燕宁等[1]调查鼻咽癌放疗后未复发患者的生存质量, 得分较低的项目是：唾液(口干)、耳部症状(耳聋)、咀嚼(困难)及鼻部症状(鼻塞、流涕等)，这也是鼻咽癌患者放疗后最常见的主诉。目前国内对NPC的临床治疗以提高患者生存率为主，而对放疗后的并发症对患者生活质量提高的影响尚缺少深入研究，特别是无瘤长期存活者文献报导较少。因此，2008年1月～2011年6月，对生存时间超过5年的NPC患者进行了调查研究，分析其放疗后耳聋的发生情况，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 广西医科大学第一附属医院耳鼻咽喉-头颈外科门诊随访的放疗后生存5年以上的NPC患者126例为研究对象，其中男80例，女46例，放疗时中位年龄43岁(32～68岁)，随访时中位年龄56岁(40～78岁)。随访时放疗后的生存时间为5～28年，中位时间为12年。根据放疗后生存时间分为3组，其中A组(5～10年)65例、B组(10～15年)40例、C组(>15年)21例。

1.2 鼻咽部原发灶照射方法60Co放疗21例，直线加速器6MV X线放疗96例，混合射线放疗9例。腔外照射方式为常规分割，采用双侧耳前野或面颈联合野，42例加照鼻前野；鼻咽部外放疗中位剂量76 Gy(70～86 Gy)；在放疗后期加鼻咽近距离放疗20例，其中位剂量15 Gy(5～21 Gy/次，1～2分次)。单纯放疗112例，合并化疗14例。

1.3 听功能检查方法 应用听力计，采用上升法检测每位患者双耳的纯音听阈，并统计语频(500、1 000、2 000 Hz)听阈的平均值，以气、骨导听阈一致且平均听阈>26 dB HL为感音神经性聋；骨导听阈基本正常，气导听阈升高，且气骨导差>10 dB为传导性聋；气、骨导听阈均升高且存在气骨导差(均达上述标准)则为混合性聋。

1.4 CT及内窥镜检查 126例患者均行耳部、鼻咽部CT扫描及耳内窥镜、鼻内窥镜检查。

2 结果

126例(252耳)中87例(172耳)有不同程度的耳聋，占69.05%(87/126)，其中感音神经性聋26例(51耳)，占29.89%(26/87)，传导性聋5例(9耳)，占5.75%(5/87)，混合性聋56例(112耳)，占64.37%(56/87)；有骨导听力损失的共163耳，占94.77%(164/172)，有气导听力损失的共121耳，占70.35%(121/172)。172耳中，鼓室导抗图A型51耳，B型109耳，C型12耳；CT示中耳乳头炎121耳(鼓室导抗图均为B或C型，均有气导听力下降)(70.35%，121/172)。耳内窥镜检查所有鼓膜均浑浊内陷，无穿孔；有气导听力损失的121耳均有分泌性中耳炎。鼻咽部CT及鼻内窥镜检查示鼻咽部放疗后改变，未见肿瘤复发。A、B、C三组耳听力损失发病、程度及性质等见表1。

表1 三组听力损失发生情况

3 讨论

放射治疗是NPC主要治疗手段，由于鼻咽部与耳部解剖上的密切关系，NPC的放射治疗对中耳和内耳均可造成损害，可引起传导性、感音神经性及混合性听力损失。Bhandare等[2]对325例接受放疗(放疗后生存时间中位数为5.4年) 的头颈部肿瘤患者进行调查发现，放疗导致的外耳病变发生率为41.8%，中耳病变发生率为28.6%，内耳病变发生率为26.8%。虽然本组患者随访时中位年龄已达56岁(40～78岁)，不排除部分患者老年性聋的存在，但本组听力损失的发生率(69.05%)较单纯老年性聋的发生率明显高，因此，仍能说明放疗对听力的影响。

3.1 放疗致感音神经性聋

本组126例中87例172耳有不同程度的听力损失，其中有骨导听力损失者占94.8%，与周永等[3]报道的基本一致。放射治疗时，患者的内耳、听神经和部分脑干包括在照射野内，可能受放疗损伤引起感音神经性聋。Low等[4]对放疗后蜗后听觉通路的研究发现，NPC患者常规放疗后很长时期蜗后功能都没有明显受损，主要是内耳损伤。Raaijmakers等[5]研究表明，NPC患者内耳可受到80%～100%的处方量照射。一般来说，不同组织结构对放射的耐受性不同，放疗量达到40 Gy时可致上呼吸道黏膜受损，50 Gy时可致皮肤受损，而达到60 Gy时会出现内耳损害。文献报道内耳受到的辐射剂量与感音神经性聋有显著的相关性[6]。本组放疗中位剂量为76 Gy，剂量较大，可能是本组骨导听力损失发生率高的原因。陆雪官等[7]对NPC放疗后感音神经性聋患者的临床分析发现，高频感音神经性聋的发生率明显高于低频段。本研究结果中随着放疗后年限的增加，感音神经性听力损失的发生率逐渐增高，而传导性听力损失和混合性听力损失的发生率逐渐下降，并且C组患者听力损失最严重，分析其原因可能为放射对神经组织的损伤是一种迟发反应，随着时间的推移听力损害逐渐加重。Fang等[8]采用三维适形调强放射技术治疗鼻咽癌，在保证肿瘤放疗剂量的条件下，能减少鼻咽部周围正常组织的照射范围及照射剂量，结果发现口干、耳聋等并发症明显降低。目前放疗致感音神经性听力损失的机制尚不明确，与其它放射损伤一样，针对鼻咽癌放疗后引起的内耳损伤和感音神经性听力损失，现在仍无特效治疗方法，因此，如何制定个体化的放疗计划、正确掌握放射剂量、改进放疗技术、增强对听觉通路的放射防护至关重要，有待继续深入研究。

3.2 放疗致分泌性中耳炎 鼻咽癌患者放疗后分泌性中耳炎发病率较高，达35%～75%[9]。有文献报道鼻咽癌放疗后分泌性中耳炎的累积发生率高达78.3%[10]。本组172耳并发不同程度的听力损失，其中有气导听力损失的共121耳，占70.3%，其鼓室导抗图均为B型或C型，CT检查示中耳及乳突气房高密度影，证实为分泌性中耳炎，并经鼻咽部CT及鼻内窥镜检查排除了鼻咽癌复发。放疗后发生分泌性中耳炎的最主要原因是咽鼓管的功能受损。双侧面颈联合野加耳前野是鼻咽癌患者放疗的常规设野，双侧中耳和咽鼓管均包括在照射野内或边界上，咽鼓管受照射的剂量与鼻咽部相当。王胜资等[11]报告中耳鼓室腔和咽鼓管骨段受照射剂量在47 Gy以下时，可减少或延迟放射性分泌性中耳炎的发生，当剂量超过52 Gy时，则发病率明显增加。鼻咽部肿瘤的放疗量一般接近70 Gy，本组放疗中位剂量76 Gy，故分泌性中耳炎的发生率较高。放疗还会引起腭帆张肌和腭帆提肌神经性或肌源性麻痹，损伤中耳软骨、血管和淋巴管上皮，导致鼻咽部、咽鼓管黏膜充血肿胀，局部组织纤维化、淋巴回流受阻、腺体萎缩、干痂附着等，均影响咽鼓管的功能。有研究表明[3]，放疗后咽鼓管的功能损害类型分为咽鼓管异常开放、咽鼓管完全闭锁、咽鼓管完全阻塞和咽鼓管不全阻塞4种。

放疗后分泌性中耳炎的治疗有两类途径，一是经鼓膜径路手术治疗，包括鼓膜穿刺抽液、鼓膜切开和/或置管、鼓膜激光打孔及鼓膜部分切除等，目前临床上普遍采用的是鼓膜穿刺抽液和鼓膜切开和/或置管，该方法简单实用[12]，鼓膜穿刺抽液因穿刺口小、闭合或堵塞较快，只是短时间改善，须多次反复进行；鼓膜切开和/或置管长时间维持中耳气压平衡，能促进咽鼓管功能的恢复，但穿孔、感染、耳漏的发生率高；另一种咽鼓管径路治疗，报道最多的是咽鼓管置管术，有文献报道等治愈及好转率高达89.3%[13]，但这种治疗方法操作难度大，且易引起咽鼓管损伤，还有待进一步的随访观察。如何更有效、彻底治疗放疗后分泌性中耳炎，最大程度地恢复咽鼓管功能，是今后研究的重点之一。

1 黎燕宁,农东晓,杨甜.鼻咽癌放疗后未复发患者的生存质量评价[J].临床肿瘤学杂志,2008,13:875.

2 Bhandare N, Antonelli PJ, Morris CC, et al. Ototoxicity after radiotherapy for head neck tumors[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2007,67:469.

3 周永,唐安洲,谭颂华,等. 鼻咽癌放射治疗后耳聋的临床分析[J]. 实用癌症杂志,2002,17:622.

4 Low WK, Burgress R, Fong KW, et al.Effect of radiotherapy on retrocochlear auditory pathways [J].Laryngoscope,2005,115:1 823.

5 Raaijmakers EM, Engelen AM.Is sensorineural hearing loss is a possibl side effect of nasopharyngeal and parotid irradiation? A systematic review of the literather[J]. Radiother Oncol,2002,65:1.

6 Plowman PN. Post-radiation sensorineural hearing loss[J].Int J Radiut Oncol Biol Phys,2002,52:589.

7 陆血官,刘志勇,张力元.鼻咽癌放射治疗后感音神经性耳聋的临床分析[J].中华放射医学与防护杂志,2005,25:264.

8 Fang FM, Tsai WL, Chen HC, et al. Intensity-modulated or conformal radiotherapy improves the quality of life of patients with nasopharyngeal carcinoma[J]. Cancer,2007,109:313.

9 黄光武,邝国乾.实用鼻咽癌临床诊断学[M].北京:科学出版社,2006.200～200.

10 唐安洲,曾钢, 周永,等.CT扫描对NPC并发SOM的辅助诊断意义[J]. 临床耳鼻咽喉科杂志,2000,14:359.

11 王胜资,阎小军,郭明,等. 鼻咽癌3-D计划放射治疗后放射性中耳炎的临床分析[J]. 中国癌症杂志,2006,16:503.

12 陈穗俊,郑亿庆,区永康.硬管耳内镜下鼓膜置管治疗分泌性中耳炎疗效观察[J].听力学及言语疾病杂志,2007,17:68.

13 赵礼君,金晓锋. 咽鼓管置管治疗鼻咽癌放疗后分泌性中耳炎92例 [J].中国眼耳鼻喉科杂志,2010,10:39.