听力筛查AABR未通过而TEOAE通过高危新生儿的听力追踪*

魏幼华 王智楠 陈平 李隽 刘萍

1 武汉市妇女儿童医疗保健中心(武汉 430016)

听神经病(auditory neuropathy，AN)是指耳声发射正常而ABR严重异常或不能引出的一组特殊的听力障碍，目前国内外报道其发病年龄主要集中在两个年龄段：3 岁以前的婴幼儿和10～20 岁的青少年。由于本病具有主客观听力相矛盾的特点，患儿主观听力并不是太差，一般3岁以前难以被家长发现[1]。3岁以前正是婴幼儿听觉言语发育的重要时期，新生儿听力筛查中AABR未通过而TEOAE通过的患儿具有患AN的风险。为此，本研究对23例这类患儿的听力进行了追踪观察，旨在了解AN在这类患儿中的患病情况及其听力发展的特点，为患儿适时的治疗提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2008年4月至2010年4月，武汉市儿童医院对新生儿重症监护病房的1 250例新生儿进行了AABR及TEOAE联合听力筛查，经复筛后有23例(患儿组)(1.84%，23/1 250)AABR未通过而TEOAE通过，其中男17例，女6例。随机从本听力诊断中心抽取3月龄和6月龄正常婴儿各10例(20耳)的ABR结果作为正常对照组1和对照组2。

1.2 研究方法 3月龄时进行听力学诊断，包括ABR、DPOAE及1 000 Hz声导抗(high frequency tympanometry，HFT)检查。结果异常者6月龄时复查ABR、DPOAE、HFT。

1.2.1 听力学检测方法 检查前均予10 %水合氯醛口服。ABR(MEDSEN ICS)检测时电极分别置于患儿前额、双耳后乳突处,电阻小于5 kΩ，用短声作为刺激信号，刺激速率21次/秒，滤波带通100～3 000 Hz，记录波Ⅴ反应阈和波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ潜伏期、Ⅰ-Ⅲ、Ⅲ-Ⅴ、Ⅰ-Ⅴ波间期。开始刺激声强度为80 dB nHL，随后以10 dB增减，接近反应阈时以5 dB增减。反应阈≤35 dB nHL为ABR正常，反应阈>35 dB nHL为异常。

DPOAE(MEDSEN CAPELLA)的测试频率f2/f1= 1. 22,刺激声强度L1 = 65 dB SPL,L2 = 60 dB SPL,以f2为500～8 000 Hz共10个频率点的反应幅值绘制DP图,信噪比大于3 dB时为DPOAE检出。

HFT(MADSEN OTOFLEX 100)：采用1 000 Hz探测音，常规行声导抗检测。

1.2.2 听神经病的诊断标准 耳声发射正常，ABR引不出或严重异常，中耳正常[2]。

1.3 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件，以方差分析和χ2检验对数据进行统计学分析。

2 结果

2.1 3月龄时ABR检测结果 23例中，5例(10耳)ABR反应阈≤35 dB nHL；18例30耳ABR反应阈异常(表1)。DPOAE均基本正常。反应阈在40～60 dB nHL的8耳均可辨出波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ，并可计算出各波的波间期。反应阈70～97 dB nHL的15耳只引出波Ⅴ，有7耳对97 dB nHL声刺激无反应。符合AN诊断标准的有12例20耳，8例双耳，4例单耳(右耳3例，左耳1例)。

2.2 6月龄时ABR检测结果 18例30耳6月龄时复查，1耳反应阈≤35 dB nHL，余29耳反应阈异常，其中6例(11耳)反应阈降低，1例(2耳)反应阈提高(表1)。29耳中反应阈在40～60 dB nHL的14耳均可辨出波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ，并可计算出各波间期；反应阈70～97 dB nHL的11耳只引出波Ⅴ；4耳97 dB nHL未引出波形。符合AN诊断标准的有9例13耳，4例双耳，5例单耳(右耳3例，左耳2例)。

2.3 3月龄与6月龄时患儿组中可辨出ABR波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ的8耳和14耳分别与对照组1和对照组2的ABR波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ潜伏期和波间期比较，可见患儿组波Ⅰ潜伏期延长，差异有统计学意义(P<0.01)，而3月龄和6月龄时患儿的ABR波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ潜伏期和波间期比较差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。

2.4 3月龄和6月龄时DPOAE结果 3月龄和6月龄DPOAE各频率的引出率见表2，与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.5 1 000 Hz声导抗检查结果 3月龄时23例鼓室导抗图均为单峰型，6月龄时，18例复查的患儿鼓室导抗图亦均为单峰型，可认为中耳正常。

表1 ABR异常的18例患儿的病因和ABR反应阈(dB nHL)

表2 3月龄和6月龄时患儿组分别与同龄对照组ABR波潜伏期和波间期比较

注：*分别与同龄对照组比较，P<0.01

表3 3月龄和6月龄时患儿组分别与同龄对照组DPOAE各频率引出率比较(%)

2.6 1～2岁时的电话随访结果 根据我国2009年颁布的婴幼儿听觉发育观察表[3]，调查显示19例听力发育正常，2例言语发育稍迟缓，2例2岁时不会说话，其中1例合并脑瘫，另1例CT示脑白质病变，均在1岁时戴助听器但无效。

3 讨论

Berg[4]报道重症监护病房新生儿听力筛查AABR未通过而OAE通过者高达24%，他采用的是两阶段筛查法，即先用AABR筛查,不通过者再采用OAE筛查。本研究中重症监护病房新生儿AABR听力筛查未通过而TEOAE通过者约占1.84%(23/1 250), 本研究与之的差异是否与筛查方式不同及筛查人群疾病、病情不同有关还有待论证。本文中23例AABR不通过而TEOAE通过的患儿在3月龄时的听力诊断中， DPOAE各频率基本引出，说明其耳蜗外毛细胞功能正常，1 000 Hz声导抗鼓室导抗图均为单峰，也基本排除中耳疾患。23例中，5例3月龄时复查ABR反应阈正常，说明这5例脑干听觉通路没有损伤，家长可以自行在家观察婴儿听力发展情况，有异常随时就诊；同时也说明AABR听力筛查可能出现假阳性结果，但也可能与新生儿到3月龄时其中枢神经系统生理性发育从未成熟逐渐成熟有关。余18例30耳ABR异常有三种表现：①可以引出波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ，反应阈在40～60 dB nHL，波Ⅰ潜伏期较正常相较延长；②只能引出波Ⅴ，反应阈在70～97 dB nHL；③97 dB nHL刺激下未引出波形。罗仁忠[5]报道,当ABR 波Ⅴ反应阈为50 dB nHL且DPOAE 正常时,难以判断为蜗性病变或是蜗后病变。而DPOAE正常ABR严重异常或中度异常时，说明蜗后听觉神经通路存在损害，但在程度上有差异。可见，本组18例可能存在单耳或双耳不同部位、不同程度的蜗后听损伤。6月龄时追踪检查发现，18例中有7例(13耳)的ABR反应阈发生改变，约占38.9%，其中反应阈改善6例(11耳)，加重1例(2耳)，可见部分新生儿听力筛查出的听力损害是暂时性的，随着年龄的增长，听力损失可以好转，也可加重，需长期追踪观察。

高危新生儿中听神经病的患病率从0.2%[6]到4%[7]不等；有报道通过新生儿听力筛查所检出的听神经病患儿，有24%～65%只是暂时性改变[2]。本研究23例听力复筛时TEOAE通过而AABR未通过的高危儿中，3月龄时符合听神经病诊断12例(0.96%，12/1 250)，6月龄时符合AN诊断9例(0.72%，9/1 250)，可见，有2例双耳、1例单耳(25%，3/12)为暂时性的AN。而在随后的随访中发现1例合并脑瘫，1例CT示脑白质病变，这两例虽然具有AN的听力学特征，但是不能诊断为AN。而造成AN不确定转归的原因可能与其病因、发病机制及听功能损伤部位不确定有关。AN究竟是一独立疾病还是一组症状的统称，目前没有明确的统一认识[8]，通常认为AN的病因与新生儿高胆红素血症、遗传性、代谢性、中毒性或炎性神经疾病的部分表现、自身免疫性疾病、基因突变等有关。本研究中，3月龄时12例符合AN诊断的患儿中有8例(66.7%)患有严重的新生儿高胆红素血症，说明新生儿严重高胆红素血症是AN最常见的致病因素，居首位。Berg[4]报导115 例新生儿AN患儿中51 例(44.3%)是高胆红素血症患儿，低于本组结果。过量的胆红素可以选择性损伤脑干听神经核，也可能损伤听神经和包括初级神经元的螺旋神经节，还可能破坏下丘和听皮层听觉通路，引起短暂或永久性的诱发电位异常。早产、低体重、合并感染导致的AN也可能为暂时性AN，可能是因为早产儿神经系统发育不成熟的缘故，随着年龄的增长，神经发育逐步完善，病情也可逐渐缓解。听神经病的病理目前认为听神经纤维发生不均匀脱髓鞘的可能性较大[9，10]。实验建立的豚鼠自身免疫性听神经病动物模型的ABR表现为反应阈轻中度提高，波Ⅰ、Ⅲ有自然恢复的趋势,DPOAE没有变化[11]，这是否可推测并解释某些新生儿听神经病也有自然恢复的趋势，还有待长期的听力学监测来证实。

在对本组新生儿随访时发现，新生儿听力筛查AABR不通过而TEOAE通过的23例高危儿新生儿部分为暂时性的听力损失，其中ABR双耳正常的5例会不会有迟发性的听力障碍也还有待观察，因此这类人群治疗方案的选择要慎重，应长期听力追踪至少到3岁。受目前经济、交通等因素的影响，有些听力学检测方法基层医院不能开展，导致部分患儿随访不方便或不愿随访，那么电话随访也不失为一种较好的随访方式，可以了解到患儿的听力及言语语言能力的发育情况。如果能在全国范围内建立新生儿听力筛查的筛查-诊断-治疗-追踪和随访的网络系统，那么对AABR不通过而OAE通过的患儿听力发展的认识将会更为全面。

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5 罗仁忠,王小亚,张紫香,等.小儿中度蜗后听觉损害的临床研究[J].重庆医学,2009,38:2 833.

6 Rane G,Beer D,Lone-Wesson B.Clinical findirgs for a group of infants and goury children with anditory neuropathy[J].Ear Hear,1999,20:238.

7 Stein L,Tremblay K,Pasternak J.Brairstem abormalities in neoaates with otoacoustic emission[J].Senin Hear,1996,17:197.

8 李兴启，孙勍.从神经生物学角度看听神经病的发病机理及部位[J].听力学及言语疾病杂志，2007，15：101.

9 王秋菊.听神经病的临床及基础研究[J].国际耳鼻咽喉头颈外科杂志,2006, 30:394.

10 王锦玲，石力，薛飞.听神经病听力学特征及病损部位分析[J].听力学及言语疾病杂志，2007，15：89.

11 刘宏建,王璟,董明敏.自身免疫性听神经病动物模型的建立及听性脑干反应和畸变产物耳声发射的变化[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2006,41:132.