醒脑静联合乙酰谷酰胺治疗老年急性重度颅脑损伤的疗效

翟 旭 邱建武 王 众 (辽宁医学院附属第一医院，辽宁 锦州 121000)

急性重度颅脑损伤患者常存在显著的神经系统病理征，出现一系列的病理生理改变〔1〕。尤其是老年病人，症状更为严重，伤后在很短时间内即可出现许多危重并发症。如何在颅脑损伤的早期对患者进行积极的干预，防止进一步加重颅脑损伤，显得尤为迫切。本文拟探讨醒脑静联合乙酰谷酰胺辅助治疗老年急性重度颅脑损伤患者的疗效。

1材料与方法

1.1 临床资料 选择我院2008年1月至2011年12月收治的101例老年急性重度颅脑损伤患者，入选标准：(1)年龄≥60岁;(2)明确的头部创伤史，格拉斯哥昏迷评分(GCS)3～8分;(3)无严重的复合伤;(4)无癫痫，脑部肿瘤等脑的原发疾病;(5)存活14 d以上;(6)排除手术病例;(7)伤后6 h内入院。入院患者年龄60～75〔平均(67.9±2.12)〕岁。随机分为三组：对照组Ⅰ33例，对照组Ⅱ34例，治疗组Ⅰ34例，三组在临床资料(年龄、性别、治疗前GCS评分、损伤类型等)方面无显著性差异(P＞0.05)，具有可比性。随机抽取此期间收治的34例年龄＜60岁的患者作为治疗组Ⅱ。

1.2 治疗方法 四组均给予常规治疗：脱水，止血，维持气道通畅(必要时行气管切开)，抗感染，维持水电解质平衡，对症支持治疗等。在此基础上对照组Ⅰ给予乙酰谷酰胺，对照组Ⅱ给予醒脑静，治疗组Ⅰ、治疗组Ⅱ给予醒脑静+乙酰谷酰胺，14 d为1个疗程。

1.3 疗效制定方法 观察治疗前、治疗第14天GCS评分并记录治疗后1个月内清醒人数，清醒时间。在伤后4个月对三组患者根据格拉斯哥预后分级(GOS)判定总体疗效。

1.4 统计学方法 应用SPSS17.0统计软件进行分析，数据资料以x±s表示，计量资料采用单因素方差分析，方差则用LSD法，方差不齐则用Dunnett T3法，计数资料采用χ2检验。

2结果

2.1 四组治疗前、治疗第14天GCS评分比较 四组患者治疗前的GCS评分比较无显著差异(P=0.951)。四组治疗1个疗程后GCS评分均升高(P=0.014);并且，治疗组Ⅰ、治疗组ⅡGCS评分高于对照组Ⅰ和对照组Ⅱ(P=0.025)，对照组ⅠGCS评分高于对照组Ⅱ，有显著差异(P=0.015)。治疗组Ⅱ GCS评分高于治疗组Ⅰ(P=0.001)。见表1。

表1 四组GCS评分比较(x±s)

2.2 四组治疗1个月后清醒人数、清醒时间比较 治疗组Ⅰ、治疗组Ⅱ清醒人数多于对照组Ⅰ和对照组Ⅱ，清醒时间短于对照组Ⅰ和对照组Ⅱ(P=0.015);对照组Ⅰ和对照组Ⅱ比较无明显差异(P=0.07);治疗组Ⅰ、治疗组Ⅱ比较无明显差异(P=0.27)。见表2。

表2 四组1个月清醒人数与清醒时间比较

2.3 四组治疗4个月后GOS分级比较 四组患者治疗4个月后GOS有显著差异(P＜0.05)。根据平均秩次得出治疗组Ⅱ(T=7.8)的总有效率最高，治疗组Ⅰ(T=6.5)再次之，对照组Ⅰ(T=5.9)次之，对照组Ⅱ(T=5.6)效果最差。见表3。

表3 四组患者预后比较(n)

3讨论

颅脑重度损伤后发生一系列严重的病理生理变化〔2〕，如血脑屏障被严重破坏;伤及下丘脑，产生高热;氧自由基大量释放，导致过氧化反应;神经递质代谢紊乱，细胞膜发生去极化，导致神经元细胞的不正常死亡。以上这些反应均可不同程度地造成脑水肿，引起颅内压增高，造成继发性脑损害。目前，原发性神经损害不可逆转，但继发性脑损害却是可以减少或控制的〔3〕，这也就成了救治颅脑损伤的关键之所在。

乙酰谷酰胺是谷氨酰胺的乙酰化产物，能自由透过血脑屏障，属于神经肽类，可经静脉输注给药，在脑细胞内可产生谷氨酸、γ-氨基丁酸(GABA)〔4〕。谷氨酸可与 N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体结合，对神经元的可塑性起到提高作用;引导神经元迁移，从而影响神经系统的发育;参与突触形态的发育和突触传递效率的变化，在学习和记忆中起重要作用。谷氨酸通过影响中枢神经系统的多巴胺系统、肾上腺系统和胆碱能系统影响动物行为、情绪和精神以及学习记忆等方面的活动;此外，谷氨酸还可以影响蛋白质和糖类的代谢。GABA是一类相当重要的抑制性神经递质，当GABA与GABAA受体结合后，导致细胞膜上的Cl－通道开启，Cl－内流，使胞内膜发生超级化，从而抑制神经元的兴奋。付文国〔5〕对70例短暂性脑缺血发作患者应用乙酰谷酰胺，发现可以明显抑制脑缺血发作后出现的精神异常兴奋，证明乙酰谷酰胺具有抑制神经元异常兴奋的作用。GABA与GABA B受体结合，主要通过G蛋白耦联产生抑制效应，抑制兴奋性氨基酸(EAA)的释放，拮抗EAA兴奋性毒理作用，保护神经元，维持神经的应激能力;另据文献报道，GABA可提高葡萄糖磷酸酯化酶的活性，提高葡萄糖的代谢率，使ATP的合成增加，促进Ca2+外流，使因细胞内Ca2+超载而导致的神经细胞破裂减少，降低神经细胞继发性损伤〔6〕。

醒脑静注射液是一种新型药物制剂，源于传统中药名方《安宫牛黄丸》，内含麝香、郁金、栀子、冰片等中药成分〔7〕。《温病条辨》云其能清热开窍，化痰解毒。麝香味芳香、性辛温香窜，通达经络，开窍醒神，具有较强的通关利窍作用，有醒神回苏之效。现代医学认为：小剂量麝香能使中枢神经兴奋，提高脑神经细胞对缺氧的耐受力，降低脑细胞的受损程度，促进神经功能的恢复。冰片性辛苦微寒，可通达诸窍，清热散郁。郁金性辛苦寒，可活血行气止痛，凉血解郁清心热，此两味可加强麝香开窍醒神之效。栀子性苦寒，清热解毒，凉血止血，能协助麝香提高脑对缺血的耐受力，起到兴奋中枢神经而不增加氧耗、镇静而不抑制呼吸的双重调节作用。诸药合用能清热开窍、化痰解毒，对由各种原因造成的意识障碍均能起到良好的治疗效果。现代研究证明，醒脑静注射液的有效成分可以通过血脑屏障直接作用于脑细胞，抑制神经细胞的不正常凋亡，同时能对受损的血脑屏障起到保护、修复作用〔8〕，防止因外源性的致热源透过血脑屏障而引起的高热，明显减轻由高热导致的脑细胞损害和脑水肿等病理性改变;能改善脑微循环，增加脑部的供血供氧，同时可以提高脑细胞对缺氧的耐受力〔9〕;能降低脑部毛细血管的通透性，防止EAA的过度释放，减轻脑水肿的程度。醒脑静注射液还能减轻细胞因子介导的炎性反应，明显抑制肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白细胞介素-1(IL-1)、IL-6的表达〔10〕;此外，醒脑静还具有较强的氧自由基清除能力。因而，醒脑静注射液对受损的神经有保护及修复作用。

醒脑静与乙酰谷酰胺联合应用有协同、促进的作用，两者均可以自由透过血脑屏障，利于药效的发挥，同时对血脑屏障起到保护、修复作用，从而减轻因血脑屏障破坏引起的高热、水肿等的反应，促进神经功能恢复，缩短昏迷时间。

综上，醒脑静联合乙酰谷酰胺体现了中西医结合，从不同角度，通过多种作用机制协同治疗急性重度颅脑损伤，对于大幅提高急性重度颅脑损伤患者的存活率，改善患者神经功能的缺损，减轻神经功能障碍，提高患者的生活质量有极大的意义，值得临床推广应用。

1 王忠诚.神经外科学〔M〕.武汉：湖北科学技术出版社，2005：433.

2 Xie ZY，Zhuang MH，Lin L，et al.Changes of plasma C-reactive protein in patients with craniocerebral injury before and after hyperbaric oxygenationrolled study〔J〕.Neural Regener Action Res，2007;2(5)：314-7.

3 Settin A，Abdel-Hady H，El-Baz R，et al.Gene polymorphisms of TNF-a(-308)，IL-10(-1082)，IL-6(-174)，and IL-1Ra(VNTR)related to susceptibility and severity of rheumatic heart disease〔J〕.Pediatr Cardiol，2007;28(5)：363-71.

4 Nag S，Kapadia A，Stewart DJ.Review：molecular pathogenesis of bloodbrain barrier breakdown in acute brain injury〔J〕.Neuropathol Appl Neurobiol，2011;37(1)：3-23.

5 付文国.乙酰谷酰胺联合红花治疗短暂性脑缺血发作70例分析〔J〕. 山西医药杂志，2010;39(7)：671-2.

6 Mocchetti I.Exogenous gangliosides，neuronal plasticity and repair，and the neurotrophins〔J〕.Cell Mol Life Sci，2005;62(19-20)：2283-94.

7 张 琰.醒脑静注射液治疗重度颅脑损伤的疗效观察〔J〕.中国实用神经疾病杂志，2011;14(21)：75-6.

8 陈吉林，刘朝辉.醒脑静注射液的临床疗效观察〔J〕.中国中医药咨讯，2010;2(14)：128.

9 张建军，朱镇宁.醒脑静注射液在治疗重症颅脑损伤中抗高热和促醒作用的疗效观察〔J〕.中西医结合实用临床急救，1999;7(1)：5-8.

10 庄丽明，骆良钦.醒脑静注射液治疗脑出血后脑水肿34例〔J〕.福建中医药，2010;41(5)：48.