连枷臂综合征的临床特征分析

王特，孙新刚，杨欢，刘运海

连枷臂综合征的临床特征分析

王特，孙新刚，杨欢，刘运海

目的探讨连枷臂综合征(FAS)的临床特征。方法回顾性分析2010－06－01—2011－12－01我院神经内科收治的8例FAS患者的临床资料并总结其临床特征。结果8例患者主要临床特征以上肢近端的肌肉萎缩为主，中老年发病〔平均发病年龄(48.2±4.8)岁〕，男性多发(男女比例为7∶1)。首发症状以双侧上肢无力居多(62.5%)，可伴有肌束颤动等。肌电图检查表现为广泛的(3个或3个节段以上)神经源性损害。肌肉活检标本8例均可见肌纤维萎缩，7例出现同型肌纤维群组化，3例可见靶纤维。结论FAS患者病情发展相对缓慢、生存时间更长，可能是肌萎缩侧索硬化的临床变异型，其发病可能与基因异常及种族相关。

连枷臂综合征;肌萎缩侧索硬化;运动神经元病

在研究肌萎缩侧索硬化(amyotrophic lateral sclerosis，ALS)的临床工作中，发现有一组病例，以对称性双上肢近端为主的显著萎缩和无力为突出表现，而双下肢、延髓受累轻微。此病首先于1886年由Vulpain报道，1888年Gowers以图片形式描述，1998年Hu将其命名为连枷臂综合征(flail arm syndrome，FAS)。FAS一般男性高发，患者生存期较长。本文通过对我院收治的8例FAS患者临床资料进行分析及总结相关文献，以进一步探讨FAS的临床特点。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2010－06－01—2011－12－01我院神经内科收治的8例FAS患者，诊断参照1998年修订的El－Escorial诊断标准［1］，入选病例均有完整的临床诊断资料和随访记录。并根据临床表现、实验室和电生理检查结果排除其他疾病。

1.2 方法回顾性分析患者的一般资料、临床表现及实验室检查结果。

2 结果

2.1 患者一般资料8例FAS患者中男7例，女1例;年龄为41～68岁，平均(53.7±3.4)岁;发病年龄为38～67岁，平均(48.2±4.8)岁。

2.2 临床症状和体征8例患者均为慢性隐袭起病，就诊时病程最短为3个月，最长为4年，平均病程为2.1年。首发症状以双侧肌体无力居多，其中以双侧上肢无力为首发症状的有5例(62.5%)，单侧上肢无力为首发症状的有2例(25.0%)，咀嚼无力起病的有1例(12.5%)。患者均表现为不同程度的肌肉萎缩，以上肢近端的肌肉萎缩为主，由于该类患者三角肌、冈上下肌和小圆肌等明显萎缩，导致双侧上肢呈现特征性姿势，即肩部下沉、双上肢松弛垂放于躯干两侧(见图1、图2)，有3例患者还出现舌肌萎缩和颤动。在其他伴随症状或体征中，出现肌束震颤的患者有6例，出现吞咽障碍的有1例。双上肢腱反射消失有1例，腱反射减低有7例;下肢腱反射亢进有3例，腱反射减低有2例，1例未引出，2例正常;下肢病理征阳性6例，阴性2例。

图1 患者肩部下沉、双上肢松弛垂放于躯干的两侧Figure 1 Patient keeps shoulders down and both upper limbs hang down on both sides of the body loosely

图2 患者三角肌、冈上下肌等明显萎缩Figure 2 Patient with obvious atrophy of deltoid muscle，supraspinatus and infraspinatus

2.3 实验室检查MRI检查:颅脑MRI正常3例，脑白质深部多发缺血灶3例，脑萎缩2例;5例患者出现轻度颈椎骨质、椎间盘或韧带异常改变，其中1例硬膜囊轻度受压，脊髓未见明显受压，其余均未出现脊髓及神经根异常改变。腰椎穿刺脑脊液压力、常规、生化检查正常。肺功能检查正常。肌电图检查:8例患者有广泛的(3个或3个节段以上)神经源性损害，主要表现为各肌肉组织出现失神经电位，轻收缩运动单位动作电位平均时限明显增宽、波幅增高，重收缩时受检肌呈单纯相或混合相;6例患者在静息状态下可见肌纤维颤动电位和肌束颤动电位;4例患者可见宽大运动单位电位;8例患者神经传导速度检查均未见异常;F波潜伏期正常。肌肉活检:光镜下8例肌肉活检标本均可见肌纤维萎缩，大部分萎缩肌纤维横断面带尖角或为扁平;均出现簇样分布小角状萎缩肌纤维(见图3)，部分肌纤维肥大，其中1例患者病理切片局部可见肌纤维大群萎缩;肌纤维萎缩的程度群与群之间不相等，甚至每一小肌纤维群中每个肌纤维的萎缩程度也不尽一致，但病程越长，重度萎缩的肌纤维越多;7例出现同型肌纤维群组化，其中4例主要为Ⅱ型群组化(见图4)，2例主要为Ⅰ型群组化，Ⅰ、Ⅱ型肌纤维同时出现群组化1例。NADH－TR染色3例可见靶纤维，部分萎缩的肌纤维深染(见图5)。

图3 光镜下小群肌萎缩(HE染色，10×20倍)Figure 3 Small group amyotrophia under light microscope(HE stain，10×20 times)

图4 光镜下见Ⅱ型肌纤维群组化(ATP染色，10×20倍，pH 4.3)Figure 4 TypeⅡmuscle fiber grouping seen under light microscope(ATP stain，10×20 times，pH 4.3)

图5 光镜下可见部分肌纤维酶活性减低(NADH－TR染色，10×20倍)Figure 5 Decrease of activity of some muscle fiber enzymes seen under light microscope(NADH－TR stain，10×20 times)

3 讨论

运动神经元病(motor neuron disease，MND)是一种常见的神经系统疾病，选择性侵犯脑和脊髓上、下运动神经元，起病隐袭，呈进行性发展，多数患者于起病后3～5年死于呼吸麻痹及其他并发症，ALS是其临床亚型。1998年Hu等［2］发现在MND患者中有10%的患者表现为严重的对称性以双上肢近端为主的肌无力和肌萎缩，但其他区域无或仅轻度受累，生存期相对较长。由于该类患者三角肌、冈上下肌、胸锁乳突肌和小圆肌等明显萎缩，导致双侧上肢呈现特征性姿势，即肩部下沉、双上肢松弛垂放于躯干的两侧，而双下肢活动基本正常，故被称为FAS［2］，Katz则称之为“双上臂肌萎缩症”［3］。目前FAS的诊断主要依据其特征性的临床表现，但是FAS患者的症状个体差别较大，有研究显示，23%的FAS患者仅表现为下运动神经元受损的体征，而77%则呈现上运动神经元损害的症状与体征［2］，延髓和下肢受累轻微［4］。尽管部分患者仅表现为下运动神经元损害而与进行性脊髓性肌萎缩(progressive muscular atrophy，PMA)有一定的重叠，但是由于其具有相对良性的进程［3，5］和临床症状分布的特殊性，目前的研究者还是倾向于FAS可能是ALS的一种良性的变异类型［2］。

本文8例患者以双上肢下运动神经元受累为突出表现，多数患者出现锥体束征，肌电图提示神经源性损害，根据Escorial诊断标准，符合ALS诊断。依据其双上肢对称性肌无力和肌萎缩等临床特征，考虑FAS诊断。FAS的肌肉病理改变与ALS相一致，更进一步印证其为ALS变异型的观点。而其临床表现、影像学、实验室及电生理检查均可排除颈椎病、双侧臂丛病变、糖尿病性周围神经病变、肯尼迪病、肌病、平山病等。

一般认为FAS患者有相对于ALS较长的生存期，呼吸功能衰竭多出现在病程晚期，自病程起始到使用呼吸机的平均时间为51个月［6］，而ALS患者最小生存期则为20个月［7］。但是，Kataoka等［8］报道了5例FAS患者在早期出现呼吸衰竭，自病程开始到出现呼吸衰竭的平均时间为14个月，3例患者在出现呼吸衰竭后1个月内死亡。另有文献报道，FAS患者在未出现延髓麻痹的情况下，于病程早期发生了呼吸肌麻痹［9］。所以，FAS是否有相对于ALS良性的病程，还有待进一步观察研究。至少不能把FAS看做是ALS良性类型的决定性因素。

目前FAS的病因机制不明。国内外的病例报道中基本以男性患者为主，男女比例为9∶1，本文男女比例为7∶1，均明显高于ALS的1.5∶1，说明该病发病机制和经典的ALS不同。不同种族之间亦存在差异，黑人较白人的预后差［10］。以上均提示遗传学因素在发病中起着重要作用。这也是今后研究的方向之一。

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2 Hu MT，Ellis CM，Al－chalabi A，et al．Flail arm syndrome:a distinctive variant of amyotrophic lateral sclerosis［J］．J Neurol Neurosurg Psychiatry，1998，65(6):950－951．

3 Katz JS，Wolfe GI，Andersson PB，et al．Brachial amyotrophic diplegia:a slowly progressive motor neuron disorder［J］．Neurology，1999，53(5):1071－1076．

4 Couratier P，Truong C，Khalil M，et al．Clinical features of flail arm syndrome［J］．Muscle Nerve，2000，23(4):646－648．

5 Turner MR，Parton MJ，Shaw CE，et al．Prolonged survivial in motor neuron disease:a descriptive study of the king＇s database 1990—2002［J］．J Neurol Neurosurg Psychiatry，2003，74(7):995－997．

6 Wijesekera LC，Mathers S，Talman P，et al．Natural history and clinical features of the flail arm and flail leg ALS variants［J］．Neurology，2009，72(12):1087－1094．

7 Chiò A，Logroscino G，Hardiman O，et al．Prognostic factors in ALS:a critical review［J］．Amyotroph Lateral Scler，2009，10(5/6):310－323．

8 Kataoka H，Kiriyama T，Kitauti T，et al．Flail arm syndrome with motor neuron disease rapidly progressing to respiratory failure:a case series and clinical analysis［J］．Eur J Neurol，2010，17(9):e90－e91．

9 Ramdass R，Lekwuwa GU，Mitchell D．Diaphragmatic involvement without bulbar dysfunction or features to suggest amyotrophic lateral sclerosis in brachial amyotrophic diplegia［J］．Muscle Nerve，2009，40(6):1066－1067．

10 Tomik B，Nicorta A，Ellis CM，et al．Phenotypic dierences between African and white patients with motor neuron disease:a case－control study［J］．J Neurol Neurosurg Psychiatry，2000，69(2):251－253．

Clinical Analysis of Flail Arm Syndrome

WANG Te，SUN Xin－gang，YANG Huan，et al．Department of Neurology，Xiangya Hospital of Central－south University，Changsha 410008，China

ObjectiveTo study the clinical features of flail arm syndrome(FAS)．MethodsClinical data of 8 cases of FAS admitted to the department of neurology in our hospital from June 1st 2010 to December 1st 2011 were retrospectively analyzed to summarize its clinical features.ResultsThe 8 cases in the study were mainly characterized by muscle atrophy of proximal upper extremity，mostly in middle－aged people〔(48.2±4.8)years〕and males(the ratio of male to female was 7∶1)．The initial symptoms were mainly weakness of bilateral upper extremities(62.5%)，accompanied by fasciculation．EMG showed extensive neurogenic damage(three or more than three segments)．Muscle biopsy showed 8 cases had muscle fiber atrophy，7 cases had type grouping and 3 cases had target fibers．ConclusionFAS patients have a relatively slow progression of disease and longer survival time．It might be a clinical variant of typical amyotrophic lateral sclerosis and its morbidity might be related to genetic abnormality and race．

Flail arm syndrome;Amyotrophic lateral sclerosis;Motor neuron disease

R 746.4

B

1007－9572(2012)11－3776－03

10.3969/j.issn.1007－9572.2012.11.068

410008湖南省长沙市，中南大学湘雅医院神经内科

刘运海，410008湖南省长沙市，中南大学湘雅医院神经内科;E－mail:wangteson@hotmail.com

2012－05－13;

2012－10－09)

(本文编辑:张小龙)