腹腔镜与阴式子宫肌瘤剔除术临床疗效对比分析

葛小红，孙静

腹腔镜与阴式子宫肌瘤剔除术临床疗效对比分析

葛小红，孙静

目的比较腹腔镜子宫肌瘤剔除术和阴式子宫肌瘤剔除术的临床疗效。方法对182例子宫肌瘤患者分别经腹腔镜(LM组，106例)或经阴道(VM组，76例)行子宫肌瘤剔除术，比较其手术时间、术中出血量、术后排气时间、住院时间、手术费用及术后残留率、复发率情况。结果与VM组相比，LM组手术时间短、术中出血少、术后排气快、术后住院时间短、感染率低，但费用较高，差异均有统计学意义(P＜0.05)，而两者术后残留率、复发率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。结论腹腔镜与阴式子宫肌瘤剔除术均具有创伤小、恢复快的优点，是要求保留子宫患者的有效安全的治疗方式，腹腔镜肌瘤剔除术略优于阴式子宫肌瘤剔除术，但费用较高，两者的术后残留率和复发率相当。

腹腔镜;平滑肌瘤;子宫肌切除术，阴道式

子宫肌瘤是女性生殖器官的常见肿瘤，以30～50岁发病者为多见［1］，临床治疗以手术为主。腹腔镜子宫肌瘤剔除术(laparoscopic hysteromyomectomy，LM)和阴式子宫肌瘤剔除术(vaginal hysteromyomectomy，VM)作为两种微创手术，因其创伤小、患者术后腹部无明显手术瘢痕而得到广泛应用［2－3］。本研究回顾性分析我院近年行LM和VM患者的临床资料，探讨两种术式的临床疗效，为临床选择合理的手术方式提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2008—2011年于我院行子宫肌瘤剔除术的患者182例，其中接受LM者106例(LM组)、接受VM者76例(VM组)。LM组患者年龄(36.4±6.1)岁;病程(8.2±1.3)年;浆膜下肌瘤26例、肌壁间肌瘤58例、阔韧带肌瘤14例、宫颈肌瘤8例。VM组患者年龄(38.3±5.7)岁;病程(7.9±1.1)年;浆膜下肌瘤19例、肌壁间肌瘤41例、阔韧带肌瘤7例、宫颈肌瘤9例。入选患者术前均经临床诊断明确为子宫肌瘤，除外生殖器恶性肿瘤及子宫黏膜下肌瘤，均有性生活史，其中有生育史者146例、腹部手术史者34例，两组患者的年龄、病程和子宫肌瘤类型间有均衡性。

1.2 手术方法

1.2.1 LM组患者取膀胱截石位，气管插管全麻，置举宫器，气腹穿刺，腹部作三点穿刺，气腹压力1.86 kPa(14 mm Hg)，根据肌瘤的部位采取不同的手术方式［4］:(1)有蒂的浆膜下肌瘤:电凝切断蒂部，缝合止血。(2)无蒂的浆膜下肌瘤或肌壁间肌瘤:先用垂体后叶素6 U稀释于10 ml 0.9%氯化钠液后注射于子宫肌瘤周围的肌层，单极电钩切开肌瘤表面的浆肌层，沿假包膜剥出瘤体，活动出血处予双极电凝止血，1－0可吸收缝线间断或“8”字缝合部分肌层封闭残腔，连续缝合子宫浅肌层和浆膜层。(3)阔韧带肌瘤:明确输尿管走向，拨开肠管，暴露髂骨嵴，看到后腹膜下的输尿管，用弯钳轻碰，可见输尿管蠕动，沿其走行判定其与子宫肌瘤的关系，打开阔韧带，电凝肌瘤表面的营养血管止血，剥除肌瘤，止血缝合时避开输尿管及宫旁大血管。(4)宫颈肌瘤:仔细探查肌瘤与膀胱、直肠、阔韧带和盆壁的关系，垂体后叶素6 U稀释后注入子宫壁。对前壁肌瘤，宜先剪开膀胱子宫腹膜返折，分离钳分离并下推膀胱，至肌瘤完全暴露;后壁肌瘤者需横形切开子宫直肠腹膜返折，推移直肠使之与肌瘤完全分离;侧壁肌瘤则从阔韧带下部切开前叶或后叶，推移患侧膀胱或直肠，游离一段输尿管暴露肌瘤，用电钩切开肌瘤包膜，并将瘤体与假包膜分离，电凝宫颈创面止血，1－0可吸收缝线逢合瘤腔。剥出的肌瘤用组织粉碎器粉碎后从套管取出，较小的肌瘤可直接从穿刺孔取出，变性的肌瘤可从后穹隆完整取出。冲洗腹腔，取出腹腔镜器械，缝合穿刺孔。

1.2.2 VM组腰硬联合麻醉成功后患者取膀胱截石位。据肌瘤部位选择阴道穹隆切口，前壁肌瘤选择膀胱沟上方0.2 cm处横行切开阴道黏膜深达宫颈筋膜，锐性和钝性分离膀胱宫颈间隙，直达膀胱腹膜返折，打开返折腹膜，探查盆腔，用皮钳钳住肌瘤凸起的宫体组织，牵拉使其暴露于前穹隆的阴道切口处，垂体后叶素6 U稀释后注射于子宫肌瘤周围的宫体，电刀将肌瘤包膜或肌壁纵形切开，深达肌瘤组织，钝性剥离瘤体;如肌瘤较大，可将肌瘤边剥离边碎块自阴道取出。用手指触摸，检查子宫有无小肌瘤，若有则一并剔除。1－0可吸收缝线间断“8”字缝合封闭残腔。若肌瘤位于子宫后壁则电刀切开阴道后穹隆，分离直肠宫颈间隙，打开直肠返折腹膜进入腹腔，暴露子宫肌瘤，同法处理肌瘤。若子宫前后壁都有肌瘤则需打开阴道前后穹窿。

1.3 观察指标比较两组患者的手术时间、术中出血量、剔除肌瘤个数、剔除肌瘤最大直径、术后排气恢复时间、住院时间、住院费用、术后并发症及术后残留情况。术中失血量按容积法和称重法进行准确评估:LM组以吸出液总量－冲洗液量计算，VM组以(吸出总液量+总纱布浸湿前后质量差)/1.05－冲洗液量计算。

1.4 术后处理及随诊VM组术后24 h取出阴道纱布，若有引流，24～48 h取出引流管，两组患者均静脉使用抗菌类药物预防感染、缩宫素缩宫止血及促凝血剂预防血肿形成。分别于术后3、6个月及此后随诊1次/6个月，每次随诊包括月经情况、妇科检查、盆腔超声检查，术后至2012－06－30随访终止。

1.5 术后残留及复发标准术后残留诊断标准:术后3个月超声检查连续2次或以上提示子宫肌瘤。子宫肌瘤术后复发标准:术后3个月超声检查无异常，而术后6个月超声检查发现子宫肌瘤。

1.6 统计学方法所有数据采用SPSS 13.0软件进行统计学处理。计量资料以±s)表示，采用t检验;计数资料以百分位数表示，采用χ2检验;以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者的剔除肌瘤个数、剔除肌瘤最大肌瘤直径及术后残留例数比较，差异无统计学意义(P＞0.05);LM组的手术时间、术中出血量、术后排气恢复时间及术后住院时间均较VM组少，且差异有统计学意义(P＜0.05);而住院费用LM组较VM组高，且差异亦有统计学意义(P＜0.05，见表1)。两组术后均无复发者。

表1 两组患者各观察指标的比较Table 1 Comparison of observation indexes between the two groups

3 讨论

子宫肌瘤剔除术不但可以保留患者的生育能力、维持子宫的生理功能、保持盆底解剖结构的完整性，而且对下丘脑－垂体－卵巢－子宫轴影响较小，有利于术后患者身心健康的恢复［5－6］。传统的保留子宫或生育功能的术式是开腹子宫肌瘤剔除术，该术式的缺点在于腹部创伤大、术后恢复慢，随着微创技术的发展，越来越多的患者选择腹部创伤小、术后恢复快的LM或VM。但两者亦有优缺点，临床应用时应有所选择。

LM近年来已广泛应用于临床，与VM相比，可通过镜头放大及气腹的形成使盆腔视野清晰，操作精确;可发现子宫肌瘤外的盆腔病变，甚至盆腔外病变，对有盆腔粘连、附件肿物、无生育、无性生活史的患者更适宜，保持机体内环境的稳定，对腹腔干扰少，术后恢复快;认真清洗盆腔、放置引流，则术后复发率很低，盆腔粘连也少。LM对单发、浆膜下肌瘤(包括宫颈前后壁肌瘤)，具有创伤小、恢复快、术后复发率低等优势［7］。对阔韧带肌瘤或是宫颈肌瘤，一定要注意子宫动静脉的损伤，避开输尿管及膀胱、直肠，先游离输尿管，下推膀胱，双极的使用是安全的［8－9］。LM适用于多发性肌瘤或宫颈肌瘤、肌瘤大于12 cm的患者。腹腔镜手术仪器设备、耗材的昂贵又使LM手术费用明显高于VM，对于经济困难的患者LM不能代替VM［10］。

综上，腹腔镜或阴式子宫肌瘤剔除术均为微创术式，具有创伤小、恢复快、住院时间短、腹部无明显切口等优点，因两种术式难度大，对术者技术要求高，又各有优缺点及适应证。如经济条件允许，对有盆腔粘连、复杂性子宫肌瘤、合并附件肿物、合并胆囊结石需切除者及未婚未育者可首选LM，而经济条件差、壁间和较深部位的子宫肌瘤或宫颈前后壁肌瘤患者可选择VM。

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3 Rolli R，Favilli A，Acanfora MM，et al．Vaginal myomectomy is a safe and feasible procedure:a retrospective study of 46 cases［J］．Obstet Gynaecol Res，2012，8(10):1111－1113．

4 Koo YJ，Song HS，Im KS，et al．Multimedia article．Highly effective method for myoma excision and suturing in laparoscopic myodectomy［J］．Surg Endosc，2011，25(7):2362－2365．

5 崔颖，孟庆伟，申桂华，等.阴式与腹腔镜下复杂子宫肌瘤剔除术的对比分析［J］.中华临床医师杂志，2011，5(12):3608－3610 ．

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10 王银雪，应瑜，章君华，等.阴道子宫肌瘤剔除术的可行性分析［J］.实用妇产科杂志，2009，25(3):183－184．

Comparative Analysis of Clinical Effect of Laparoscopic and Vaginal Hysteromyomectomy

GE Xiao－hong，SUN Jing．The Second Hospital of Yinzhou in Ningbo City，Ningbo 315192，China

ObjectiveTo compare the clinical efficacy between laparoscopic hysteromyomectomy(LM)and vaginal hysteromyomectomy(VM)．MethodsThe operative time，blood loss，postoperative exhaust time，hospital stay，costs of surgery，rates of residue and recurrence were compared between 106 fibroid patients undergoing LM(LM group)and 76 receiving VM(VM group).ResultsCompared with VM group，LM group had shorter operation time，less blood loss，faster postoperative exhaust，shorter hospital stay，lower infection rate，higher operative costs;the difference was significant(P＜0.05)．No significant difference was noted in operative residue or recurrence(P＞0.05)．ConclusionLM and VM，both of good merits such as small trauma，fast recovery，are effective and safe treatments for patients requiring to reserve uterine．LM is superior to VM but its costs higher．Their operative residue and recurrence rates are equal．

Laparoscopes;Leiomyoma;Hysteromyomectomy，vaginal

R 713.4

A

1007－9572(2012)12－4083－03

10.3969/j.issn.1007－9572.2012.12.049

315192浙江省宁波市鄞州第二医院

孙静，315192浙江省宁波市鄞州第二医院;

E－mail:sunjing－0525@163.com

2012－08－09;

2012－11－10)

(本文编辑:李晨)