胸腺瘤合并重症肌无力的临床病理分析及手术治疗

祝会斌， 方汉林， 夏 俊

胸腺瘤是常见的纵隔肿瘤，并发重症肌无力(myasthenia gravis，MG)的比例为30%～64%[1]。如何正确地选择手术时机、手术方法，以及围术期处理，减少术后严重并发症MG危象的发生并对其正确处理，一直是胸外科医师研究探讨的热点问题。为了进一步探讨胸腺瘤的分期、病理类型、临床特点及不同治疗方法对并发MG患者预后的影响，现对我院胸外科2001年10月—2010年7月收治的经病理证实的42例胸腺瘤合并MG患者的临床资料进行回顾性分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组42例胸腺瘤合并MG患者中，男32例，女10例，年龄11～77岁，以中年男性多见(表1)。42例患者均经新斯的明试验、疲劳试验及乙酰胆碱(ACh)受体抗体测定明确诊断。

表1 胸腺瘤合并重症肌无力在年龄及性别中的分布情况

1.2 方法 手术路径：经胸骨正中劈开切口24例，前胸切口13例，后外侧切口5例。胸腺组织采用10%甲醛固定或快速冰冻切片，常规HE染色。

1.3 病理分型和分期 MG分型标准按改良Osseman分型法[2]：Ⅰ型(眼肌型)18例，Ⅱa型(轻度全身型)10例，Ⅱb型(中度全身型)7例，Ⅲ型(重度激进型)5例，Ⅳ型(迟发重症型)2例。本组胸腺瘤的临床病理分期采用Masaoka分期法[3]，Ⅰ期16例，Ⅱ期9例，Ⅲ期14例，Ⅳ期3例。胸腺瘤临床病理分型：传统方法是按照细胞的主要类型分为淋巴细胞型(17例)，上皮细胞型(11例)，混合细胞型(12例)，梭形细胞型(12例)。WHO分型法则分为A、AB、B1～B3及C型，分型标准：(1)上皮状瘤细胞具有梭型或椭圆型形状为A型；(2)上皮状瘤细胞具有树突状或者皮质样表现为B型，根据上皮状淋巴细胞的比率以及上皮状瘤细胞的异型性进一步分为B1、B2及B3型；(3)肿瘤同时具有两方面的特点时定为AB型 ；(4)非器官样恶性胸腺瘤细胞异型性更显著，但已非胸腺所特有，而是来源于胸腺外组织，定为C型。按照上述法则，本组A型+AB型18例，B型21例，C型3例。

1.4 统计学处理 采用Stata软件行χ2检验，检验水准α=0.05。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况 手术完整切除胸腺瘤、全胸腺和周围脂肪组织29例；肿瘤大部分切除，并部分心包、纵隔胸膜或肺组织部分切除10例；因肿瘤广泛浸润，并与大血管如上腔静脉或肺动脉及无名静脉等呈“冰冻”状态，仅作开胸探查活检3例。42例患者中，术后死亡7例，其中Ⅰ型3例、Ⅲ型2例，均因呼吸循环衰竭死亡；Ⅳ型2例，因呼吸循环衰竭、中毒性休克、心源性休克死亡。详见表2。

表2 胸腺瘤病理分期、手术方式与治疗结果的关系

2.2 胸腺瘤病理分型与病理分期及MG临床分型的关系 表3显示，胸腺瘤合并MG者以淋巴细胞型发生率最高，占40.5% (17/42)，MG危象发生率占11.8%(2/17)；其次为混合细胞型，占28.6%(12/42),发生肌无力危象3例，占25.0%(3/12)；上皮细胞型MG发生率低于混合细胞型，占26.2% (11/42)，但MG危象的发生率最高，占45.5%(5/11)；梭形细胞型MG发生率最低(2/42，4.8%)，且无肌无力危象发生。MG临床分型与胸腺瘤病理类型的关系差异无统计学意义(P>0．05)。

表3 胸腺瘤病理分型与病理分期及MG临床分型的关系

2.3 WHO病理分型与Masaoka病理分期的关系 A型+AB型患者Ⅰ期8例、Ⅱ期5例、Ⅲ期4例、Ⅳ期1例，手术后1年内好转率为77.8%(14/18)。B型中Ⅰ期7例、Ⅱ期4例、Ⅲ期9例、Ⅳ 期1例，手术后1年内好转率为76.2%(16/21)。A型+AB型组良性例数较多，B型组恶性例数较多，但两者间差异无统计学意义(P>0．05)。

3 讨论

胸腺瘤合并MG是一种复杂的疾病，WHO通过Müller-Hermelink HK等[4]提出的胸腺上皮肿瘤的最新分类标准，认为A型和AB型为良性肿瘤，无复发危险[5]，即使有包膜浸润，也比其他类型预后好。B1型、B2型经常合并MG，表现为中度浸润和显著的MG晚期复发。B3型通常为浸润性，属于I型恶性胸腺瘤，恶性度较高，易复发且病死率高。C型属于Ⅱ型恶性胸腺瘤，恶性度更高。本组通过分别比较A型与B型，AB型和B型之间病理分期的例数，发现A型，AB型良性病例多，而B型恶性病例多，按照WHO标准可见良性还是恶性取决于病理类型，而非浸润程度决定。根据不同Masaoka病理分期手术后MG危象发生率的比较结果显示，Masaoka分期的良、恶性程度(Ⅰ期为良性，Ⅱ、Ⅲ 、Ⅳ期为恶性)在手术后MG危象发生率方面有显著差异(P<0．05)，肿瘤的恶性度越高手术后MG危象的发生率越高。Masaoka分期既有益于手术指征的选择，又可判断其术后疗效。本组资料提示，Ⅰ、Ⅱ期胸腺瘤是手术的绝对指征；Ⅲ、Ⅳ期患者以及复发的单个或多个胸腺种植的肿瘤为相对指征，术后宜综合治疗。

本组资料还显示，胸腺瘤合并MG发生率以淋巴细胞型为高，占40.5% (17/42)，但MG危象发生率较低，占11.8% (2/17)；其次为混合细胞型，占28.6% (12/42)，亦有MG危象发生(3/12，25.0%)；上皮细胞型发生率为26.2% (11/42)，但MG危象发生率最高，占45.5% (5/11)；梭形细胞型胸腺瘤合并MG发生率最低且无MG危象病例。MG 临床分型与胸腺瘤病理类型的关系结果提示，胸腺瘤的病理类型与合并MG的临床分型无关，不能根据MG的临床分型来推断胸腺瘤的病理类型。

胸腺瘤具有潜在恶性，因此一经确诊，无论良恶性均应手术治疗，手术原则包括：(1)切除胸腺肿瘤和完整切除胸腺组织以消除和减少肿瘤复发的机会，改善和缓解MG的症状；(2)尽量完整清除前纵隔脂肪组织，因其内含有小的但功能可能与原位胸腺相同的异位胸腺组织。即使I期病例亦有术后复发的报告。肿瘤复发原因主要为手术切除不彻底，尤其在颈部。因此，我们倾向胸骨正中切口，有利于肿瘤、胸腺、脂肪的清扫，而且胸骨正中切口一般不打开胸膜腔，对呼吸功能影响相对较小，利于术后咳嗽、排痰。本组最长随访时间10年，未见肿瘤复发。

手术切除效果及预后与肿瘤的临床分期、手术切除范围、病理类型、术后放疗等因素有关。薛志强等[6]研究提示：年龄也是独立的预后因素。本组术后死亡7例，绝大多数是MG危象所致。因此，即使肿瘤次全切除术后放疗仍有带瘤长期生存的可能。

[1] Regard JF，Magdeleinat P，Dromere，et al．Prognosis factors and long-term results after thymoma resection：a series of 307 patients[J]．J Thorac Cardiovasc Surg，1996，112(2)：376-384．

[2] Téllez-Zenteno JF, Remes-Troche JM, García-Ramos G, et al．Prognostic factors of thymectomy in patients with myasthenia gravis：a cohort of 132 patients[J]．Eur Neurol，2001，46 (4)：171-177．

[3] Masaoka A，Monden Y，Nakahara K，et al.Follow-up study of thymomas with special reference to their clinical stages[J]．Cancer，1981，48(11)：2485-2492.

[4] Müller-Hermelink HK, Marx A．Pathological aspects of malignant and benign thymic disorders[J]．Ann Med，1999，31(Suppl 2)：5-14.

[5] Quintanilla-Martinez L，Wilkins EW Jr，Choi N，et al．Thymoma.Histologic subclassification is an independent prognostic factor[J]．Cancer，1994，74(2)：606-617.

[6] 薛志强，王如文，蒋耀光，等．胸腺瘤患者预后因素分析[J]．中国胸心血管外科临床杂志，2003，10(2)：98-100．