4例原发性肝癌伴发低血糖的临床报告

孙 宇， 朱俊军

原发性肝癌可出现多种伴癌综合征，其中包括低血糖症，临床上若不给予足够的重视会引起严重的后果。本文回顾性分析近3年我科临床工作中遇到的4例原发性肝癌伴发低血糖时的临床表现及治疗方法并加以讨论。

1 临床资料

我科自2009年2月至2011年10月期间治疗原发性肝癌伴发低血糖患者4例，其中男3例，女1例，年龄49～61岁，平均56岁。4例原发性肝癌的诊断均符合中国抗癌协会肝癌专业委员会制定的“原发性肝癌规范化诊治的专家共识”。低血糖诊断标准：(1)与低血糖相符的症状及(或)体征；(2)血糖值；(3)血糖回升后上述症状或体征缓解。肝功能分级、肿瘤分期、临床表现及血糖值详见表1。

4例患者中3例低血糖症为首次发作，1例入院前即有多次类似发作史。采用口服能量物质，快速输注高渗(50%)葡萄糖液，静脉滴注10%葡萄糖液等措施治疗低血糖。对原发性肝癌的治疗为3例行肝动脉栓塞化疗(TACE)及护肝治疗，1例因肝功能较差(Child-Pugh C级)仅行护肝治疗。4例患者经上述治疗后症状好转，住院期间未再发生低血糖。

表1 4例原发性肝癌伴发低血糖症患者的一般资料

2 讨论

最新调查[1]显示目前我国每年新发肝癌患者约360 000例，而死于肝癌的患者约有350 000例，在这些患者当中，85%～90%合并不同程度的肝硬化；80%～95%与肝炎病毒感染密切相关。肝炎病毒、肝硬化及肿瘤这三者可从不同的途径共同降低肝脏对血糖的调节能力，如：异位分泌胰岛素类似物、雌激素及胰岛素灭活作用弱化，糖异生及糖原储备减少，胃肠道消化吸收功能下降等，从而导致肝癌患者更容易出现低血糖[2]。台湾的一项急诊调查显示，成人低血糖症患者当中因肝癌所致者为5.7%(13/228)[3]；欧阳兵等[4]的研究显示，原发性肝癌患者的低血糖发生率为6.9%(19/276)。可见低血糖在伴肝癌综合征中的发生率并不少见。我院2009年2月至2011年10月共收治肝癌82例，低血糖发生率为4.9%(4/82)，与文献报道相近。

肝癌患者发生低血糖时与普通患者发生的低血糖的临床表现基本相同[5]。当血糖下降至2.8～3.0 mmol/L时，机体开始出现交感神经兴奋症状，如出汗、颤抖、心悸、紧张、焦虑、饥饿、流涎、软弱无力、面色苍白、心率加快、四肢冰凉、收缩压轻度升高等；当血糖继续下降至2.5～2.8 mmol/L时，机体会出现大脑皮层抑制表现，如精神不集中、思维及语言迟钝、头晕、嗜睡、视物不清、步态不稳，甚至有幻觉、躁动、易怒及行为怪异等精神症状；当病情仍继续加重时，则会累及皮层下中枢包括基底节、下丘脑及自主神经中枢，出现骚动不安、强直性惊厥及椎体征阳性，最终累及延髓导致昏迷状态，各种反射消失。在这过程当中，若低血糖得以及时纠正，上述表现会顺逆向恢复。但当低血糖得不到及时纠正，就会出现不可逆转的病理改变，最终导致死亡。本文4例中有3例出现交感神经兴奋症状，如出冷汗、乏力等，经及时治疗，症状未进一步恶化。值得注意的是，肝功能较差时可能会使上述调节机制出现紊乱，血糖阈值缺失，从而发生没有前兆的严重低血糖，即未察觉的低血糖。另1例肝硬化较重、肝功能较差，入院前已有多次低血糖史，此次住院期间就在没有明显的交感神经兴奋的症状下出现幻觉、行为怪异等表现，经检测血糖低至1.58 mmol/L，给予葡萄糖注射后好转。对于这类患者通过结合临床表现、血糖检测及补充能量后好转这三点多能确诊低血糖。但当发生肝癌破裂、肝性脑病、肝癌脑转移[6-8]时也会出现类似低血糖的表现，这时需行肝脏B超、血常规、头颅MRI等检查以仔细鉴别。

肝癌患者发生低血糖的治疗可参照普通低血糖的治疗原则(见表2)，本研究中4例患者均予口服能量物质和(或)静脉注射葡萄糖液。同时，也要积极治疗原发性肝癌，以从根本上减少低血糖发作的风险。本研究中3例患者均对肝脏肿瘤行积极的介入治疗，并行护肝治疗；另1例患者因肝硬化较重、肝功能较差，只予护肝治疗。另外，加强对患者低血糖知识的教育，也可预防低血糖的复发。

表2 低血糖的治疗原则[9]

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