中重度慢性阻塞性肺疾病合并肺癌围手术期肺功能的保护

杨鲁民， 矫文捷， 陈 岩， 申瑞娟， 刘慧松

肺癌是人类常见的恶性肿瘤，其发病率和死亡率逐年增加，临床上慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)合并肺癌并不少见。近十年来随着医疗技术的提高，使一些中重度COPD合并肺癌的患者获得了手术治疗的机会。从2004年1月至2011年10月，我科对26例中重度COPD合并早期肺癌的患者在围手术期给予适当的综合治疗以改善肺功能的基础上，实施肺癌切除术，取得了满意的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 从中重度COPD合并肺癌的住院患者中选出经术前综合治疗肺功能有所改善的26例，其中男19例，女7例。年龄45～70岁，平均60.6岁。全组初诊时经肺功能测定和动脉血气分析，均有不同程度的肺通气功能障碍，按中华医学会呼吸病学分会COPD严重程度分级标准[1]评估，中度通气功能障碍22例，重度4例。肺癌病理类型：鳞癌14例，腺癌11例，肺泡细胞癌1例。根据国际抗癌协会(UICC)2009年修订的第七版肺癌TNM分期标准[2]进行肺癌分期：ⅠA 期2例，ⅠB 期5例，ⅡA期12例，ⅡB期7例。

1.2 手术方式 采用胸腔镜辅助小切口9例，后外侧切口8例，腋下Muscle-Sparing切口5例，腋下改良小切口4例。行单肺叶切除术15例(右上叶6例，左上叶2例，右中叶3例，右下叶1例，左下叶3例)，肺段切除术6例，肺楔形切除术5例。

1.3 围手术期处理 术前针对性给予支气管扩张剂异丙托溴铵500 μg雾化吸入，4次/日；或噻托溴铵18 μg，干粉吸入，1次/日。对长期使用抗胆碱能药物且病情较重的患者联合应用沙美特罗/替卡松粉吸入剂，50 μg/250 μg，2次/日。同时给予氧疗和呼吸康复训练，不少于2周，酌情抗感染，以改善术前肺功能，增加手术耐受性。术中严格掌握切除范围，尽可能减少创伤，缩短手术时间。术后继续使用支气管扩张剂，辅以布地奈德混悬液和氨溴索，以利于通气和排痰，酌情给予机械辅助通气，尽早开始呼吸和呼吸肌训练，促进术后肺功能康复。

1.4 评价指标 分别记录手术前综合治疗前后以及手术后第1个月和第3个月的每分钟最大通气量(maximal voluntary ventilation, MVV)、第一秒用力呼气量 (forced expiratory volume in one second, FEV1)、用力肺活量(forced vital capacity, FVC)、动脉氧分压(PaO2)、动脉二氧化碳分压(PaCO2)及血氧饱和度(SpO2)。

2 结果

2.1 术前综合治疗后肺功能和血气分析情况 26例患者术前经综合治疗，肺功能各项指标如MVV、FEV1、FVC均明显改善(P<0.01)，动脉血气分析亦显示PaO2、SpO2上升(P<0.05)，PaCO2显著下降(P<0.01)，见表1。

表1 术前综合治疗后肺功能和血气分析的变化±s)

2.2 术后肺功能和血气分析随访情况 因术后早期切口因素的影响，造成肺功能测定困难，故于术后第1个月测定肺功能，结果显示MVV、FEV1和FVC仍低于术前综合治疗后水平(P<0.05)；恢复至第3个月时，三项指标均达术前综合治疗后水平(P>0.05)，见表2。因术后早期采用机械辅助通气或持续吸氧使PaO2和SpO2人为增高，数据无统计价值，故亦于术后第1个月进行动脉血气分析，结果显示PaO2和SpO2与术前综合治疗后相比已无显著差异(P>0.05)，PaCO2则高于术前(P<0.05)；至术后第3个月，三项指标均已达术前综合治疗后水平(P>0.05)，见表3。至术后第6个月，受访5例各项指标较稳定，因例数较少，故未入表。

表2 术后第1个月及第3个月的肺功能

表3 术后第1个月及第3个月的动脉血气分析

2.3 术后情况 26例手术均较顺利，术后7例(26.9%) 发生肺及心血管并发症，其中出现2 种以上并发症者4 例。包括心律失常4例，肺部感染3 例，呼吸衰竭2 例，肺不张1 例，支气管胸膜瘘1例，肺栓塞1例。4例重度及9例中度呼吸功能障碍者术后带气管插管回监护室，给予呼吸机辅助呼吸，最长9天，平均2.3天。24例成功拔管后给予面罩无创性序贯双水平气道正压通气(BiBAP)3～16天，平均6.7天。术后死亡2例(7.7%)，分别于术后第4和第6 天死于呼吸衰竭和肺栓塞，另24例康复出院。术后平均住院时间25天，最长169天。

3 讨论

3.1 病例选择 目前，肺减容术可有效改善中重度COPD的肺功能已被广泛证实[3-4]， 近年来随着围手术期内外科综合医护水平的提高，对中重度COPD合并肺癌患者的手术治疗已逐渐开展[5-6]。我院从2000年起开展此项手术，出于安全考虑，病例选择的原则为：(1)Ⅰ～Ⅱ期外周型肺癌且不伴有糖尿病、肝肾功能障碍、营养不良的患者。(2)术前经内科治疗肺功能有所改善，并在肺功能检查的基础上，进一步行吸氧前、后动脉血气的检测，静息时吸氧前PaO2>60 mmHg，PaCO2<50 mmHg，SpO2>90 %；吸纯氧10 min后PaO2>200 mmHg，PaCO2<50 mmHg，SpO2>95 %时，可考虑手术。(3)对于症状、气流受限、运动耐量等未得到有效改善的COPD患者，应暂不手术。

3.2 围手术期支气管扩张剂的应用 开胸手术可导致肺功能下降，且术后发生肺部并发症的可能会增加2.7～ 4.7倍[7]。因此，围手术期的肺功能保护尤显重要。保护措施应从术前开始，并贯穿术中和术后。我们的体会是在围手术期综合治疗中最重要的是支气管扩张剂适量适时的应用。

围手术期雾化吸入型抗胆碱药物可有效降低迷走神经张力，缓解反应性高张高阻状态，预防支气管痉挛及其他围手术期肺部并发症，是保障患者“快速康复”的重要措施之一。2007年以前我们主要选用异丙托溴铵，其有见效快，可迅速降低肺阻力，改善肺顺应性，预防和解除支气管痉挛，提升COPD患者的肺功能和血氧浓度的优势。缺点是作用时间短，会出现较大的昼夜气道压差变化。近年部分患者选用噻托溴铵，该药物可通过选择性阻断气道平滑肌上M3受体而发挥长达24 h的支气管扩张效应，比异丙托溴铵的支气管扩张作用更强且持久，特别是在 FEV1谷值反应方面明显优于异丙托溴铵，消除了夜间支气管因药效下降而出现回缩甚至痉挛现象，减少了肺功能的反复波动[8]。此外，噻托溴铵对胆碱能受体的阻滞不仅可使支气管平滑肌舒张，亦可减少杯状细胞分泌黏液，减少痰量，咳痰症状随之改善。有研究报道，噻托溴铵用药后FEV1均值曲线在第8天与第92天、第344天大致相同。这说明噻托溴铵的支气管扩张效能在7天后基本稳定，且有持久的改善肺功能作用[9]。沙美特罗是β2受体激动剂，通过与受体外点的结合，抑制组胺等肥大细胞介质的释放，起到针对组胺诱导的支气管收缩的保护作用，产生至少持续12小时的支气管扩张作用。Johnson等[10]推荐沙美特罗可作为临床治疗中重度稳定期COPD的一线药物。本组对部分长期使用抗胆碱能药物且病情较重的患者交替或联合应用沙美特罗/替卡松粉吸入剂，以图在围手术期最大程度的改善肺功能。

3.3 围手术期糖皮质激素的应用 COPD是一种慢性炎症性疾病，2009慢性阻塞性肺病全球倡议推荐的COPD治疗策略提示，反复急性加重的COPD患者可加用吸入型糖皮质激素[11]。替卡松和布地奈德可作用于炎症的多个环节，有效抑制气道中免疫细胞的活性，抑制多种炎症细胞的活化和炎性因子的生成，减少炎性介质的释放和腺体分泌，减轻黏膜水肿，降低气道高反应性。有研究证实，雾化吸入布地奈德可快速改善FEV1和PaO2，是一种安全有效的替代全身性激素治疗COPD急性发作的方法[12]。我们体会：对术后患者应尽早在雾化液中联合使用布地奈德，可起到防治COPD急性发作和减轻术中气管插管所导致的黏膜水肿等多重作用。

3.4 手术方法及切除范围 对肺功能较差的中重度COPD合并肺癌患者应尽量选择小切口术式，避免肋椎关节过度牵拉受损，减少呼吸肌破坏，这有利于胸式呼吸的恢复，且可缩短手术时间。切除肿瘤及肿瘤邻近的过度充气肺组织后，理论上可达到肺减容的效果，切除范围除肿瘤外以15%～30%肺组织为宜[13]，以利于肺功能的改善。对合并肺大疱的患者，则在楔形切除肿瘤后应另行肺大疱减容切除。

3.5 呼吸康复训练与呼吸机支持 呼吸康复训练包括呼吸训练和呼吸肌训练，术前应不少于2周，具体的过程我们曾撰文[14]详述，在此基础上我们又增加了适应性下肢训练。本组最长者呼吸康复训练达5个月，肺功能改善明显。

对术后呼吸困难者应给予呼吸机辅助呼吸，可迅速纠正缺氧和排出CO2，呼吸机通常可采用压力支持通气(PSV)、同步间歇指令通气(SIMV)或呼气末正压通气(PEEP)等模式。拔除气管插管后，可酌情采用BiPAP过渡。BiPAP为无创面罩通气，与自主呼吸可同步进行，避免了人机对抗现象，减少了气压伤和镇静药的使用，使患者感觉较为舒适。术后自主呼吸良好但血气分析仍表现为呼吸衰竭的患者可用BiPAP连续或间歇辅助通气，可避免重复气管插管或气管切开，有效缩短恢复时间[15]。

3.6 辅助排痰 COPD以小气道病变为主，支气管及以下的深部痰液和痰痂很难排出，致使患者喘憋症状加重，呼吸肌疲劳，呼吸道感染反复发生，甚至造成术后脱机困难。我们认为，(1)对于可自主咳痰的患者，围手术期应用抗胆碱能药物常规联合氨溴索雾化吸入，可在舒张并湿化气道的基础上，溶解和稀释气道内黏痰，利于痰液排出。除此而外，氨溴索静脉注射也是重要的排痰措施。近年有文献[16]提出在微创胸外科术后可大剂量应用氨溴索静脉注射排痰， 但对此目前仍存在使用不便和循证依据不足的问题。本组患者单日最大剂量曾达3 000 mg，多数患者单日剂量为120～450 mg。临床上应根据病情、痰的性状、痰量以及疗效等选择具体用量。(2)对自主咳痰困难的患者，首先应强化拍背或胸部挤压震颤辅助患者咳痰[12]，酌情给予鼻导管吸痰。(3)对术后带机或脱机带管的多痰患者以及个别深部黏痰无力咳出的患者，除化痰和鼻导管吸痰外，可使用纤支镜对段及段以下支气管直视下吸痰，对黏稠痰及痰栓进行先灌洗后抽吸，以清除细支气管及肺泡内分泌物，迅速解除气道阻塞，控制感染，改善通气和换气功能。

总之，部分中重度COPD并非肺癌手术禁忌证，患者的肺功能可能具备潜在的代偿能力，对筛选后的病例术前实施合理有效的呼吸道管理和综合治疗，若肺功能改善符合要求，可对肿瘤部分进行切除。术中术后各有关专业人员的协同把关，是获得手术成功，提高患者生存率和生活质量的关键。同时，积极严谨的态度和客观的疗效也有可能促使现行手术指征适当改进，以利于患者抉择及具备较高资质的医院开展此项工作。

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