肿瘤整形外科技术在头皮肿瘤手术中的应用

张茂红， 杜庆安， 李 侃

由于头皮是一特殊的组织结构区域，对于较大的头皮肿瘤切除后继发缺损创面的修复与重建历来是困扰临床专科医生的一大难题。继发缺损创面最好应得到与原来组织相近的外形和功能修复，否则不但影响整体外观形态，也直接使正常的生活和社会交往受到限制[1]。随着临床多学科专业技术的不断整合与发展，应用整形外科技术处理头皮肿瘤切除后的继发缺损创面逐渐显示其独特的优势和巨大的发展潜力。本文回顾性总结1999年至今我院收治的38例头皮肿瘤切除与创面修复、重建的临床体会，并探讨其优势。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组38例患者，男21例，女17例；年龄17～84岁，平均55岁。其中，鳞状细胞癌7例，基底细胞癌6例，脂溢性角化病5例，海绵状血管瘤5例，巨大疣状痣3例，头皮巨大神经纤维瘤3例，脑回样病变2例，恶性黑色素瘤2例，毛根鞘癌2例，纤维肉瘤2例，慢性溃疡癌变1例。缺损面积范围为3.5 cm×3.0 cm～18.0 cm×10.0 cm。

1.2 手术方法

对良性肿瘤均沿病变边缘切除病灶；基底细胞癌切缘一般距病变缘0.5～1.0 cm；其他恶性肿瘤切缘距瘤缘一般为1.0～3.0 cm。恶性肿瘤均经冰冻切片初步确定切缘阴性。另有3例行同侧颈淋巴结清扫术。对继发缺损创面的修复方法根据缺损的位置、范围、毁损深度、患者年龄、全身状况、经济承受能力及是否能保证后续复查与体检等情况选择。本组的修复方法分别为植皮修复缺损4例；行分次切除病灶5例(脂溢性角化病3例，巨大疣状痣2例)；皮肤软组织扩张术7例；邻位皮瓣转移修复术21例(其中滑行推进皮瓣3例、“O-Z”形皮瓣5例、单向或双向舌形“S”邻位皮瓣13例)；1例头皮巨大缺损行吻接血管的游离大网膜+游离皮片移植修复。切取皮瓣的大小范围为2.5 cm×2.0 cm～15.0 cm×8 cm；植皮者切取皮片大小范围为2.0 cm×1.6 cm～18.0 cm×10.0 cm，采用中厚皮片或全厚皮片移植。对皮肤恶性肿瘤术后根据病理类型辅以化学治疗或放射治疗。

2 结果

本组38例手术过程顺利。术后1例皮肤软组织扩张器外露；4例皮瓣远端小部分坏死，创面延期愈合；1例因游离移植之大网膜坏死而经颅骨钻孔，待肉芽生长后重新植皮修复；3例移植的皮片小部分表皮坏死(10%～15%)或水疱形成，经换药后延期愈合。其余29例伤口均Ⅰ期愈合，术后10～14天拆线。20例经3个月～12年随访，1例因所植皮片部分菲薄而出现小面积溃疡，经再次植皮后痊愈；2例死于肿瘤肺部转移；1例死于脑溢血；其余16例创面修复与重建部位形态均非常满意。

3 讨论

3.1 肿瘤整形外科技术的产生

随着肿瘤综合治疗技术的发展，大部分患者的生存期得以延长，患者对生存质量要求也日趋增高。当前，临床医疗围绕着“以患者为中心”这一理念，不断涌现出多学科相互融合、共同诊治病患的成功案例，肿瘤整形外科技术的出现与发展也正是顺应这个发展潮流。应用肿瘤外科原则与技术尽可能地彻底清除体表软组织肿瘤，再利用整形外科特有的“修残补缺”专科技术完美地修复肿瘤切除后的缺损创面，使其恢复较好的形态与功能，尤其是对口腔颌面、头面部、胸壁乳腺和会阴部等对外形和功能要求较高部位的肿瘤手术时更是如此[2]，为患者治愈肿瘤、提高生存质量、减轻或消除心理负担、增强战胜疾病的自信心创造了良好的条件。由此，应运而生了一项新的专业技术——肿瘤整形外科技术(oncoplasty surgery)。头皮是体表肿瘤中较为常见的发生部位，因其独特的位置与结构特征，头皮肿瘤切除后往往不能直接缝合。如何修复肿瘤切除后所遗留的大面积头皮缺损，是肿瘤整形外科医生面临的一大难题。针对这一难题，理想的解决方式是既完好地修复缺损创面，又恢复颅面的原始外观及良好的毛发覆盖。在制定手术方案时，即应根据肿瘤的发生部位、类型及侵犯深度，按无菌、无创及无播散的肿瘤外科操作原则彻底清除肿瘤；同时遵循对称、协调、微创、隐蔽的整形美容技术理念[3]，最大限度地恢复术区原有外形，尽可能在头面部不留下任何形式的不良隐患。

3.2 肿瘤切除范围与深度

由于皮肤恶性肿瘤大都边界不清，如浸润皮下软组织者，不彻底切除，极易复发，这与其生物学特性有关，肿瘤可形成假包膜，浸润生长范围可超出包膜外，若切除范围和深度不足，则易导致复发和远处转移。术前即确诊为良性肿瘤者，则可在术前评估肿瘤切除后继发创面需采取何种修复方式，可以一次全部切除或分次切除，单纯直接缝合，本组3例脂溢性角化病，2例巨大疣状痣即采取此种方式。对于恶性肿瘤者，安全的切除范围是防止局部复发的关键。切除范围应根据肿瘤的类型、大小、周围皮肤活动性及肿瘤距周围组织器官的远近程度来决定。对于分化较好的基底细胞癌和鳞状细胞癌切除范围应包括周缘0.5～2.0 cm的正常皮肤；分化程度差、恶性程度高的肉瘤、黑色素瘤切除范围应距肿瘤边缘至少3 cm。病灶切除的深度也应根据病灶所在部位、肿瘤类型和侵犯深度而定。头皮的肿瘤应切至帽状腱膜层，若为恶性肿瘤，则需一并切除受侵犯的骨膜、颅骨和硬脑膜等[4]。可利用 Mohs外科技术经快速病理检查确定安全切缘，以最大程度达到既完全切除病变组织，又减少对正常周缘组织的损伤，以利缺损创面的修复。是否做淋巴结清扫应根据有无淋巴结转移而定，目前大多不主张做预防性淋巴结清扫[4]。实施前哨淋巴结检测对实行区域淋巴结清扫与否有指导作用。

3.3 整形技术是修复头皮缺损的必要手段

修复肿瘤切除后所遗留的缺损创面方式有多种选择，应根据患者的经济条件、治疗时间的长短、病损部位和缺损的程度来进行选择。总体原则是尽可能采用就近取材、操作简便及损伤较小的修复方式。皮瓣因有自身的供血体系，切取组织的厚度可与肿瘤切除后创伤缺损的深度相似而得到广泛应用，其中又以邻近随意皮瓣最为常用，其取材方便；皮瓣成活后的颜色、质地与周围相近，无挛缩；抗感染能力强；又不破坏身体其他部位组织与外形[1]。另外，当缺损较小、周围皮肤较为松弛、创面对合无过大张力时，在注意瘢痕隐蔽性的同时可行直接拉拢缝合[5]。对于缺损创面巨大、无法用邻近皮瓣转移修复，若创面平坦，无颅骨外露者，可选用中厚皮片或全厚皮片修复，供区一般选择在腹部或大腿部等相对隐蔽处。

3.3.1 邻近头皮瓣修复头皮缺损 由于头皮有毛发这一独特性，人体无其他足量的相似组织可替代[6]。当头皮恶性肿瘤及较大的良性肿瘤行椭圆形或圆形切除后，头皮出现较大范围的创伤缺损，又因头皮松动性较差，创面往往不能直接缝合封闭。从操作难易、疗程长短、美容效果等方面综合考虑，即时采用邻近皮瓣修复最为可行。邢新等[7]介绍了应用O-Z皮瓣修复面积小于6 cm×6 cm的头皮肿瘤切除后创面缺损的成功经验，认为这是一种简单易行、效果可靠的修复方法。本组有5例采用此法，但由于切取“Z”形皮瓣时瓣端过于“锐利”，易出现锐角瓣端因缺血而造成的表皮部分坏死，虽不影响愈合，但仍显不足(见图1)。我们采用单向或双向“舌形”邻近皮瓣(亦称“S”形皮瓣)转移修复较大头皮缺损，皮瓣切取最大面积为15 cm×8 cm，修复缺损最大面积为9 cm×8 cm，伤口愈合后毛发生长完全覆盖了手术瘢痕，效果较好(见图2)。亦有报道[8-9]利用经吻合支跨区供血的反流轴型皮瓣一次性修复大面积复杂性头皮缺损，最大可修复近全头皮1/2的缺损面积，但供瓣区需用植皮来解决，且有时需要二次修复，才能达到生理外观的再塑造。当缺损面积巨大、伴骨骼缺损或洞穿性缺损时，则需进行吻接血管的远位皮瓣游离移植来修复，但此修复手段更为复杂且并发症较多，因此仅在其他方法不适用时才予以考虑。本组有1例头皮鳞状细胞癌切除后造成头皮巨大缺损(12 cm×11 cm)，应用大网膜+皮片游离移植后，出现了大网膜坏死，导致手术失败。

目前对恶性肿瘤切除后皮肤缺损的修复方法尚存争议。因为皮肤恶性肿瘤切除后极易出现局部病灶复发，行皮瓣修复后，不易早期发现其下方的复发病灶；而行薄中厚皮游离植皮术修复创面，可更早发现复发病灶，以便早期处理。

图1 头皮疣状痣切除后O-Z皮瓣修复效果

图2 头皮鳞癌切除后舌形皮瓣修复效果

3.3.2 皮肤软组织扩张术 自1976年Radovan发明可控式扩张器以来，皮肤软组织扩张术已被广泛应用于临床。使用扩张器可以增加“额外”的头皮，既补充了供区的不足，又满足了缺损创面的修复，为缺损头皮组织修复开辟了一条新途径[10]。正如张涤生院士所说：“组织扩张技术是整形外科历史上最有创造性的成就，其改变了整形外科拆东墙补西墙的一贯做法，许多患者得到了前所未有的满意结果。”目前皮肤扩张术的适应证有[11]：(1)片状的瘢痕性秃发或部分颅骨外露；(2)面颈部瘢痕(包括增生与挛缩)；(3)体表良恶性肿瘤(巨痣、血管瘤、神经纤维瘤、基底细胞癌、鳞癌等)及文身；(4)耳、鼻、阴囊、乳房、拇指再造；(5)身体各部的瘢痕、皮肤缺损、骨外露及深部需要修复重建者。通过临床观察，在皮肤软组织扩张期间并未出现肿瘤快速生长及扩散现象。本组早期对2例头皮基底细胞癌患者实施了皮肤软组织扩张术，其中1例已生存12年。但也应注意皮肤软组织扩张术存在的两个主要缺点，一是疗程较长，需二次手术，有延误肿瘤治疗之嫌；二是扩张器可能外露(本组1例)及切口感染等并发症发生率较高。

3.4 术中注意事项

在对头皮肿瘤切除与缺损修复中应注意：(1)术前做好周密的设计，术者应具有扎实的肿瘤整形外科专业技术。(2)虽然头皮血供丰富，但在设计皮瓣时仍应尽可能沿主要血管走行方向考虑，长宽比例可为1.5∶1～4∶1。同时应考虑毛发生长方向的一致性。(3)术中在切除恶性肿瘤后应更换手术器械和手套，以避免肿瘤医源性种植于皮瓣及肌皮瓣供区[12]。(4)皮瓣剥离层次要准确，动作应轻柔。(5)较大的皮瓣下应常规放置引流，并适当加压包扎，以防皮瓣下积血导致皮瓣坏死或继发感染。

总之，头皮肿瘤切除后缺损创面修复手术治疗的总体原则是：“宁简勿繁，宁近勿远，能同勿异，宁带蒂勿游离”，争取Ⅰ期完成切除和修复手术，根据不同的病因及缺损部位的解剖生理特点，灵活运用整形美容外科的技术进行修复。在选择修复方式上，应注意个体差异与人性化理念，以不增加并发症及继发畸形为前提，同时应最大限度地减少创伤，缩短手术时间。

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