微导管超选择化疗栓塞治疗肝癌的临床研究

吴继营， 刘贤团， 严金柱， 刘伟波

肝癌的发病隐匿，早期常无症状，一经发现多已至中晚期，丧失了手术治疗的时机。虽经外科半个世纪的努力，但目前能手术切除者也只有10%～15%，且术后复发率高[1]。介入治疗是肝癌非手术疗法中最常用的方法，目前主要以经导管动脉化疗栓塞术(transcatheter arterial chemotherapy embolization,TACE)为主，其中又包括超选择性化疗栓塞和选择性化疗栓塞两种方法[2]。超选择性化疗栓塞部位为肝段或亚段血管，即可提高疗效，同时又可减轻副反应，故目前临床更多的倾向于使用微导管进行超选择性插管化疗。我院自2010年1月至2011年3月共对141例原发性肝癌行介入栓塞治疗，分别采用超选择性化疗栓塞和选择性化疗栓塞两种方法，比较两种方法的优劣，分析微导管超选择化疗栓塞治疗肝癌的应用价值。

1 临床资料

1.1 一般资料

纳入本研究的141例是2010年1月至2011年3月入住我院，其中男83例，女58例。年龄41～78岁，中位年龄63岁。全部病例均经临床，影像学(超声、CT、MRI、肝动脉造影)，AFP等检查确诊为原发性肝癌。临床分期均为Ⅲ期或Ⅳ期，肝功能为Child A级或B级。141例中随机分组，63例采用5F导管行选择栓塞治疗(普通栓塞组)，78例采用3F同轴微导管行超选择栓塞治疗(微导管栓塞组)。两组患者的年龄、性别、临床分期、肝功能等差异不明显，具有一定的可比性。

1.2 介入治疗方法

患者平卧手术台，常规消毒铺巾，腹股沟区局麻后采用Seldinger技术，经皮穿刺股动脉插管。

1.2.1 普通插管组 将5F导管选择性插至肝固有动脉，以低压流控法注入碘油化疗乳剂(碘化油+表阿霉素+丝裂霉素+5-氟尿嘧啶)，最后注入明胶海绵行栓塞至满意。药物用量依据肝癌病灶大小、数量及患者的肝肾功能情况适当调节。生理盐水冲管后退出导管，拔出鞘管，穿刺点手压15～20 min后再弹力绷带局部加压包扎送回病房。术后穿刺侧肢体需制动，卧床8～12 h，观察生命体征、穿刺点有无出血和双下肢足背动脉搏动情况。

1.2.2 微导管栓塞组 在选择性插管的基础上，将3F微导管同轴进入5F导管内，经腹主动脉逆行向上，管头在主动脉弓处塑形，向下选择插入腹腔干动脉，行腹腔干动脉DSA造影，观察肝动脉走行及有无血管变异，若发现肝脏某区域血管稀少或缺乏则探查其他血管，此时常需行选择性肠系膜上动脉造影以发现异位起源的肝动脉或侧支供养血管。在仔细分析造影表观，明确肿瘤的部位、大小、数目及供血动脉及门静脉是否有癌栓。超选肿瘤所在肝叶动脉，或直接超选肿瘤供血动脉，再次DSA造影，显示肿瘤血管，观察肿瘤染色情况，有无门静脉瘘或动静脉瘘。如存在动静脉瘘，则将微导管插越过瘘口行病灶栓塞化疗，然后退管至瘘口附近栓塞瘘口，这样可避免碘油引起肺梗死和显著降低门静脉压。所用药物及术后处理同普通插管组。

1.3 疗效评定

观察患者临床症状及体征改善情况，术后2周测定血清甲胎蛋白(AFP)，通过其值的变化来评价近期疗效。定期检查肝功能、血常规，评价肝功能的损伤程度和化疗副反应。复查B超及CT以观察肿瘤大小变化、碘油聚积情况。

1.4 统计学分析

采用SPSS10.0统计软件进行数据分析处理。所测数据应用t检验进行统计学分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

由表1可见，微导管栓塞组的插管成功率、化疗反应、肝功能指标、瘤体缩小程度、1年生存率等均好于普通栓塞组，差异有统计学意义(均P<0.05)。

3 讨论

原发性肝癌(HCC)是一种恶性程度很高的肿瘤，大多数病例发现时已无外科手术指征，不能手术切除的中晚期肝癌患者的平均生存期仅为3～6个月。肝动脉灌注化疗栓塞(TACE)是目前公认的原发性肝癌非手术疗法的首选方法。微导管肝内动脉超选择性化疗栓塞术是在普通经导管肝内动脉化疗栓塞术的基础上加以改进、创新而成。因肝段动脉细小，采用3F同轴微导管行超选择肝段、肝亚段或肿瘤供血动脉插管，可把导管放置在肿瘤供血肝段以下动脉，碘油可经末梢动脉-静脉或动脉-门静脉间的潜在吻合达到栓塞肝动脉和末梢门静脉的双重栓塞目的[3]。栓塞是针对肿瘤所在的肝段，因此能够最大程度地减少肝实质损伤，使肝功能损害程度最小[4]。本研究结果显示，微导管超选择性化疗栓塞组术后反应轻微，栓塞综合征(如恶心、呕吐、发热等)及肝功能损伤均较普通选择性化疗栓塞组轻微。同时由于阻断了肿瘤周边的门静脉供血，从而造成瘤体及包膜浸润更完全的坏死，减少了肿瘤复发的机会。而抗癌药物与碘化油共同浓聚在肿瘤局部并缓慢释放，又起到长期化疗的作用，进一步提高了抗癌效果[5]。本研究结果显示，微导管超选择性化疗栓塞组患者术后的AFP水平明显下降，瘤体缩小明显，患者带瘤 1年生存率明显提高。

表1 普通栓塞组和微导管栓塞组各项观察指标的对比

微导管质地柔软，不会对血管壁产生张力而适应其走行[6]，微导管肝内动脉超选择插管技术造影，可避免部分乏血型、位于肝周边临床小癌的漏诊，进一步了解瘤灶形态以便准确分型。肝癌切除术后复发和中晚期肝癌，肿瘤的供血动脉常迂曲移位或异常供血，仅使用常规导管和泥鳅导丝，不能完成超选择性插管。如用常规导管强行超选择插管，可引起动脉痉挛或血管内膜剥脱而影响进一步操作。而微导管对血管壁的张力极小，有利于增加插管成功率和减少并发症。一般超选择容易时，可将微导管与微导丝锁定一起跟进。如超选困难时，则需要先进微导丝再跟进微导管。行栓塞治疗需在荧光屏监视下缓慢注入碘油，注射过程中，仔细观察碘油的流向和聚集情况，碘油若反流和血管持续铸型，应停止注射。如肿瘤有多条供血动脉或肝外动脉寄生供血，应同时分别插管栓塞。力求使肿瘤完全栓塞，肿瘤内碘油均匀聚集。栓塞过程中，如患者疼痛明显，可经导管注入少量利多卡因，再行栓塞治疗。本研究结果显示，微导管超选择插管化疗栓塞组插管成功率及碘油致密充填例数均比普通选择性化疗栓塞组高。

总之，微导管超选择插管化疗栓塞术的操作并不复杂，因导管细小、柔软，使超选择插管的成功率提高，且疗效好，术后并发症少，并能最大限度的保护肝组织，更符合恶性肿瘤的治疗原则，即以尽可能小的代价达到对肿瘤的控制。有效地改善了患者的生存质量、减轻痛苦和延长生存期。可以替代经普通导管肝内动脉化疗栓塞术，是肝癌综合治疗中不可缺少的治疗手段。

[1] 段巨涛,孔棣,柴友龙,等.经肝动脉栓塞化疗联合微波刀治疗中晚期肝癌的临床疗效分析[J].中国肿瘤临床,2011,38(20):1283-1286.

[2] Matoba M,Okimura T,Yamamoto I.Comparative studies on the antitumor activities and side effects of segmental SMANCS/Lip-TAE with segmental SMANCS/Lip-TAI for hepatocellular carcinoma[J].GanTo Kagaku Ryoho,1998,25(1):73-79.

[3] 中华医学会中华放射学杂志编委会介入放射学组.肝癌介入治疗规范化条例(草案) [J].中华放射学杂志,2001,35(12):887-891.

[4] 苏明涛,陈裕明,曾维英.经肝段动脉栓塞治疗中晚期肝癌[J].中国肿瘤临床,2000, 27(12):929-931.

[5] Cheng BQ, Jia CQ, Liu CT,et al.Chemoembolization combined with radiofrequency ablation for patients with hepatocellular carcinoma larger than 3 cm: a randomized controlled trial[J].JAMA,2008,299(14):1669-1677.

[6] Sousa PF, Preto AS, Leäo D,et al.Transcatheter arterial chemoembolization with doxorubicin eluting beads in the treatment of hepatocellular carcinoma [J].Acta Med Port,2011,24(1):29-36.