破解城镇医疗保险制度改革难题

王 昕 华天姿 吴 瑕

（1.中国医科大学，辽宁 沈阳 110001；2.中国人民大学，北京 100872）

破解城镇医疗保险制度改革难题

王 昕1华天姿2吴 瑕1

（1.中国医科大学，辽宁 沈阳 110001；2.中国人民大学，北京 100872）

我国城镇医疗保险制度取得了巨大成效，带来许多良性的改变，这是主要趋势。当然，也存在一些消极因素：医疗费用日益高涨、参保者负担依然很重；医保制度健康发展受到实施过程中的不公平与效率低等问题的严重困扰，医疗资源浪费巨大；“三乱”现象没有得到根本缓解，某些地方医保统筹基金超支严重。本文旨在分析阐述城镇居民医疗保险制度改革过程中存在的问题及解决措施。做好城镇居民医疗保险工作，逐步实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，提高全民健康水平，建立有中国特色的医药卫生体制，是我们不懈的追求。

医疗保险；改革；城镇；困境；发展思路

作为社会发展的安全制度之一，社会保障制度为社会成员提供最基本的生活保障，对于保护劳动生产力，促进经济发展和社会稳定，都具有极其重要的作用。其中，医疗保险制度保障了人民群众的基本医疗需求，切实解决老百姓“看病难，看病贵”的难题。近年来，随着我国社会保障制度改革的深化，医保制度改革正逐步成为一个热点。城镇居民医疗保险也是党中央、国务院高度关注的民生问题［1］。

一、城镇医疗保险制度改革面临的困境

1.医院对医疗保险制度改革重视不够。尽管目前大多数医院成立了医疗保险办公室，但各医院对其隶属关系、岗位设置、人员安排及开展工作大不相同。医院对医疗保险的管理大多停留在应对监督检查和一般性事务处理阶段，究其原因，很大程度上与医院对医疗保险与自身关系及医院医疗保险管理目标与任务认识不十分清楚有关。

2.医疗保险水平低，个人负担仍然很重。城镇医疗保险覆盖面虽然逐年扩大，但水平仍不高。基本医疗保险规定了统筹基金支付医疗费用的起付标准和最高支付限额及个人在这一支付段中所应承担的自付额。这一措施虽然制约了医疗服务需求方的成本，但是基本医疗保险只能覆盖家庭部分成员，起付标准偏高，最高支付限额偏低，实际上加大了自费医疗比重，保险的作用并不明显。还有就是职工医疗负担过重。大多参保病人的住院费用处在大额救助基金支付段中，自付比例不再递减，且退休人员不再减半负担，有的甚至扣除一些不在规定范围的费用后，连起付线都无法超过，而且达到所规定的大额的人数非常少。另外，超基本医疗保险的标准费用比重相对较大，个人与企业难以承受沉重的医疗负担，间接阻碍了国家经济体制改革的步伐。

3.城镇医保改革没有改变医疗资源配置不合理的现象。受市场经济作用的影响，卫生资源的重复配置所形成的闲置和浪费，加上医疗机构基础设施的改造、医疗补偿机制不完善所引发的诱导需求等因素［2］，都使医疗资源配置显得很不合理，造成巨大浪费。城镇医疗保险改革后，由于病人在不同级别医院看病的自付比例没有差异或差异很小，使病人没有得到合理分流。具体体现在一级医院门诊人数、住院人数明显减少，二级医院就医人次下降明显，三级医院患者大量增多。另外，一级医院配药的患者数量也大大增加。这就导致了三级医院的医疗资源被过度使用，而一级、二级医院的医疗资源过度闲置［3］，所以，城镇医保改革没有改变医疗资源浪费严重这一现状。

4.部分医院统筹基金超支严重，“三乱”现象依然存在。由于医疗行业的特殊性，当医院的收入与其所提供的医疗服务数量相联系时，在利益驱动下，开大处方、小病大医等行为就成了一种必然现象。通过更换不同剂量的药品，提高用药档次，增加药品收入，这就是所谓的医疗服务领域的“萨伊定律”：医疗供给创造医疗需求［4］。有些医院乱收病人，甚至伤风、感冒也要求患者住院治疗，或者乱检查、重复检查。有的医院不合理开药，不依据病情而是区别对象下处方（若是公费医疗就开大处方）。还有一种情况就是乱收费，也有的医院和患者共同合作，将医疗保险中个人支付比例较多的检查项目分解，进入统筹基金支付。可见，医疗保险改革后，“三乱”现象依然存在，根本的解决办法就是建立完善的、能够适应医疗保险制度改革的医疗体制，建立有效的费用制约机制，控制医疗费用的过快增长，杜绝浪费圈。

二、我国城镇医疗保险制度进一步完善的发展思路

1.完善对医院的监督管理体制，促进医院强化内部管理。医保部门要经常抽查医院处方、医嘱、医疗质量指标、价格及收费凭证等，根据审查结果有权延期支付或拒付结余医疗费用，甚至取消其定点医疗单位资格［5］。随着医药卫生体制改革的深入，国家下放医疗服务价格管理权限，取消政府定价，实行政府指导价，医保部门的权利将不仅是审查医疗服务提供的质量，还将有权参与服务价格的协商制定与监督检查。加强内部审核，设立医保管理机构，制订医疗保险管理条例，形成自我审核检查、自我约束机制，建立与医保规定挂钩的激励机制。

2.解决困难企业职工享有基本医疗保障问题。市场竞争日益激烈，相当一部分企业面临亏损倒闭，所属职工并未参加基本医疗保险，职工不能享受基本医疗保险待遇，所在企业又无力支付医疗费用。因此，对困难企业可适当降低单位缴费率，允许先建立统筹金，暂不征收个人账户基金，保障其职工相应的医疗待遇。对无力参保的困难企业，要想方设法建立社会医疗救助，解决一部分困难职工的医疗费用。当然，这还需要进一步探索，找到切实可行的途径，解决这些人员的医疗消费问题。

3.建立医药分开核算、分别管理制度。实行医疗保险制度，必须坚决杜绝医疗机构“以药养医”的行为，切断医疗机构和药品营销之间的直接经济利益联系。医院的门诊药房要改为药品零售企业，独立核算，照章纳税，对定点医疗机构和定点药店进行管理，制定科学合理的医疗费用结算办法，明确医疗保险的药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准及相应的管理办法。对于那些不符合药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准范围的医疗费用，不将其纳入基本医疗保险支付范围，使医院不能再靠医疗和药品费用进行不平等竞争。中国卫生部已经明确要求药品要集中招标采购，以后逐步将基本用药目录中和临床用量大的药品都纳入集中招标采购的范围。鉴于医院的行为对医疗保险制度改革顺利实施起着至关重要的作用，医院有义务且必须执行国家实施的改革政策［6］。

4.解决好药品虚高定价问题。近年来，医疗费用增长过快，药品费用虚高定价，造成医院发展与社会经济体制发展的不相适应，这急需政府部门出台切实可行的政策进行限制［7］，争取卫生行政部门和劳动保障部门的支持，共同研究探索付费体系改革问题，促进定点医院对医疗保险新政策的推行，也有利于减轻对医院监督管理的阻力。药品的定价必须由国家省级有关部门确定，地（市）级以下主管部门不得制定药品价格［8］。同时要严格按照《药品价格管理暂行办法》和国家确定的政策原则审定药品价格。对已经制定并公布的药价，要及时了解，检查企业和医院、药店实际执行的情况。对于那些列入政府定价的药品价格，要及时复查价格，以确定药品的定价符合药品市场实际情况。另外，所有药品生产企业，要将政府规定药价印刷在药品的外包装上。

5.适当调整职工个人自付费用的结构。推进全民医疗保障制度的目的在于实现医药费用的合理分担，这也是解决老百姓 “看病贵”问题最重要的措施。2000年到2006年6年期间，我国卫生费用从4586.6亿元上涨到9843.3亿元，上涨幅度为114.6%。从2000年到2007年7年期间，我国居民总收入平均增长速度为11.2%，工资平均增长速度为11.6%，其中国有单位的工资总额从2000年的 7612.9亿元上涨到 2007年16291.4亿元，上涨幅度为11.40%（历年中国统计年鉴）［9］。数据可以看出，个人卫生费用支出无论是从总额还是从相对额角度来说，其上涨幅度都高于卫生总费用支出的指标，同时，个人卫生费用支出上涨幅度也远远超过职工工资收入上涨幅度。这也是造成社会对医疗卫生体制改革产生不满的因素之一。因此有必要适当地降低医疗保险费用中个人负担比例，实现人民群众最基本的医疗保障。

6.要保证基本医疗保险基金的使用效率，减少个人负担。医疗保险制度改革是长期的过程，医院应积极配合，加强全面质量建设，优化卫生资源配置，加强经济核算，降低医疗成本，减少非医疗性开支，调整收入结构［10］。在现代信息技术飞速发展的今天，医疗保险的推广也应该对之进行充分的利用。建立数据库和支付网络，对于医疗保险的资金管理既方便，又提高效率。实行网络化的同时，也有利于对资金情况的监督、预测。信息系统是医疗保障体系的重要基础设施，要加强基金管理、费用结算与控制、医疗行为管理与监督等具有复合功能的医疗保障信息系统建设；加强城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和医疗救助信息系统建设。积极推广“一卡通”，加快推进异地就医结算，统一数据库标准，统一医保结算项目代码，统一计算机操作软件。数据库的管理方式，也有利于保护患者的隐私，避免数据冗余无序，降低大量管理成本。在这种情况下，更多的资金能够被直接用到患者身上，极大地提高了资金的利用效率，节约费用的同时，也减轻了患者的个人负担。可见，这种方式是提高医疗保险基金利用效率的有效方法。

医保体制改革最重要的内容就是建立覆盖全民的医疗保障体系，本次改革抓住了解决群众当前看病就医的难题和医疗费用虚高不下的症结。搞好城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城乡医疗救助制度之间的衔接，建立城乡一体化的基本医疗保障管理体系，逐步提高筹资水平和统筹层次，缩小保障水平差距。最终实现制度框架的基本统一，是我们不懈的追求。医保部门与医院基于社会目的的一致性，应该共同努力，积极寻求既能协调配合、又能监督制约的共同发展之路。

改革是要看方向的，是要看为谁而改，为何而改，只有符合最广大人民群众利益、符合事物发展内在规律的，才是真正的改革。成功改革的阵痛，不仅需要道德的救赎，还迫切需要体制的疗治。中国医疗改革在艰难探索的过程中已经取得了一定的成效，但是整个医改仍面临着巨大的挑战。城镇医疗保险改革会随保险行业发展、市场竞争以及社会各方面配套改革的成长状况而变化，这就需要我们在实施过程中不断探索和创新，建立有中国特色的医药卫生体制、逐步实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，提高全民健康水平。

［1］杨宝贤.城镇居民基本医疗保险思考与实践［J］.华北煤炭医学院学报，2010，（7）.

［2］姜新旺，黄劲松.社会医疗保险中医方道德风险的防范与控制［J］.软科学，2005，（1）.

［3］吴爱平，龚幼龙.医疗保险制度改革对医院的影响［J］.东南国防医药，2003，（6）.

［4］王宪庆，文诗琪.从国外医疗保险制度看中国医疗保险制度的改革［J］.中国医药导报，2009，（8）.

［5］巨秀梅.综合医院实施医疗保险制度改革的对策［J］.甘肃科技，2008，（8）.

［6］姜华，王昕.医改带来变局［J］.中国卫生人才，2010，（6）.

［7］林敏，赵俊.全民医保视角下医疗保险机构与定点医院良性互动关系的思考［J］.江苏卫生事业管理，2010，（4）.

［8］贺巧知，慈勤英.医疗保险道德风险的控制机制 ［J］.中国卫生事业管理，2003，（6）.

［9］中国劳动2008统计年鉴［M］.北京：中国经济出版社，2008：32.

［10］王昕，郑绥乾.我国公立医院内部经营管理改革举措的前沿观察 ［J］.管理现代化，2010，（4）.

责任编辑 宫秀芬

F842.0

A

1672－2426（2011）05－0052－02

王 昕（1968－），女，辽宁沈阳人，中国医科大学卫生事业管理教研室副教授、博士，主要从事卫生经济与政策研究。

华天姿（1989－），女，黑龙江哈尔滨人，中国人民大学社会与人口学院本科学生。

吴 瑕（1987－），女，黑龙江哈尔滨人，中国医科大学92期七年制学生，主要从事医疗保险研究。