下腔静脉滤器植入术治疗下肢深静脉血栓的护理

庄珊珊 黄丽芳 福建医科大学附属泉州第一医院11病区普外科,福建省泉州市 362000

下肢深静脉血栓形成是常见的周围血管疾病,血管内血栓形成有3个条件:(1)血流淤滞;(2)血管内膜损伤;(3)高度凝血状态,总称为Virchow'S三原则。任何内科疾病如果存在上述危险因素中部分或全部,就有形成深静脉血栓及肺动脉栓塞的可能。对外科患者而言,手术本身即是最重要的危险因子。有20%的普通外科患者以及超过70%的下肢骨科患者会有程度不同的深静脉血栓形成。下肢深静脉血栓较常侵犯髂、股总、股深、腘及小腿静脉,大约1/5累及盆腔静脉。大多数血栓形成于小腿并向上蔓延,也可以在多处同时发生,34%～53%的患者为双侧下肢受累[1],如果患者得不到及时、有效的治疗,会导致下肢淤肿、色素沉着,严重者可引起股青肿、肢体缺血坏死,患者丧失部分或全部劳动能力,还有部分患者可随病情发展出现血栓脱落,引起肺栓塞,重者危及生命,下腔静脉滤器植入加溶栓术可阻挡3mm以内的栓子进入肺部引起肺栓塞,是预防肺栓塞安全、有效的方法,现将护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 我院自2009年1月-2010年5月期间共收治深静脉血栓患者23例,其中下肢深静脉19例,上腔静脉2例,下腔静脉1例,上肢静脉 1例,深静脉血栓形成的部位以下肢髂股静脉段最多见。

1.2 治疗方法 (1)VCF植入方法:患者平卧位于DSA平台上局麻下经健侧采用Seldinger技术行右侧颈静脉穿刺,在DSA下行下腔静脉造影,了解下腔静脉是否通畅,有无血栓,测量下腔静脉宽度,定位双侧肾静脉开口及髂静脉分叉位置。随后用专用推送器将滤器送至下腔静脉,滤器顶端位于右肾静脉开口之下,释放滤器,再次造影观察滤器展开是否完全。(2)抗凝、溶栓治疗:所有患者术后均采用抗凝、溶栓祛聚、降黏等药物,对于静脉置管患者,一般以 250ml盐水溶解尿激酶,控制速度为15～20万 U/h经导管直接灌注。总量可达700万U。此外,溶栓时必须应用肝素,负荷量为5 000U,并以500～1 000U/h速度维持[2]。

1.3 结果 全部患者均顺利置入下腔静脉滤器,置入临时滤器的患者经过溶栓成功后又顺利取出,22例于7～14d后肿胀、水肿明显消退,1例无变化发生,经过1～18个月的跟踪,无下腔静脉内栓塞或肺栓塞的发生。

2 术前护理

2.1 术前心理护理 DVT患者由于患肢肿胀、疼痛,不能下床活动,容易导致焦虑、烦躁、精神过度紧张、情绪波动大,甚至担心溶栓治疗后能否行走、栓子脱落会不会造成肺动脉栓塞等,而患者的心理状态对DVT治疗效果有很大影响,针对这些情况,护士应热情、耐心地对待患者,在护理过程中,应当对患者和家属介绍疾病特点、注意事项,手术放置滤器的必要性,消除患者的不安和疑虑,使患者保持乐观的心情,取得患者及家属的配合和理解,稳定患者情绪。

2.2 术前病情观察 密切观察患者肺动脉栓塞症的表现如呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血、晕厥,常规监测心电图及生命体征的变化,观察皮肤温度、颜色、疼痛程度、肢体肿胀情况,每日测量小腿周径1次。术前协助医师做好患者的三大常规、出凝血时间以及完善病变触诊检查。

2.3 卧床休息 向患者说明卧床休息的重要性,绝对卧床休息1～2周,抬高患肢20°～30°,膝关节屈曲 15°,使患肢高于心脏水平可减轻疼痛并有利于静脉回流,还可以使血栓紧贴于静脉内膜。改变不良生活习惯,绝对戒烟,进食低盐、低脂肪、低糖、高蛋白、富含纤维素的食物,多饮水,保持大便通畅,避免用力排便导致腹压升高影响下肢静脉回流[3]。

3 术后护理

3.1 穿刺部位的护理 由于术中、术后使用肝素和尿激酶,穿刺部位不易止血,易形成血肿,因此局部绷带加压包扎,平卧24h,穿刺侧肢体制动并保持伸直位,仔细观察穿刺部位有无活动性出血、肢体远端动脉搏动及皮肤温度、颜色、感觉等情况,本组23例患者均未发生穿刺部位出血、渗血、血肿及肢体血循环的改变。

3.2 抗凝、溶栓治疗的护理 抗凝、溶栓治疗应在规范、科学的监测下进行,既不因剂量不足而达不到应有的效果,也不因剂量过大而发生出血,所以应定时监测出、凝血时间。(1)APTT(活化的部分凝血活酶时间):要求较正常对照组延长1.5～2.5倍(患者可以控制在 1.5～2.0倍)后可以达到最佳的抗凝效果,而出血风险最小。APTT达到1.5倍时被称为肝素起效阈值,APTT应6h监测1次。(2)ACT(活化凝血时间):正常参考值为74～125s,在体外循环下维持为360～450s。当＞500s或出现出血现象时,可以用鱼精蛋白中和,使之达到80～120s内。(3)PT(凝血酶原时间):正常为11～13s,在治疗期间应该维持在25s内。(4)纤维蛋白原测定:是溶栓治疗的主要监测指标,正常为200～400mg/100ml。如低于 100mg/100ml可导致出血。

3.3 观察用药后的不良反应 尿激酶的注意事项:采取现配现用,因为剧烈的震荡和室温下放置超过8h,会使配制好的尿激酶活性降低,应注意观察口腔黏膜、牙龈、皮肤穿刺部位有无渗血及血肿,有无腹痛、呕血、便血等。

3.4 出院指导 (1)行为指导:告诫患者绝对禁烟,指导患者正确的使用弹力袜以减轻症状。根据患肢情况,逐步恢复正常的工作及生活,避免长距离行走及久站,当患肢肿胀不适时及时卧床休息,并抬高患肢高于心脏水平20～30cm。(2)用药指导:嘱患者遵医嘱正确服用抗凝血药,用抗凝药期间观察大小便的颜色、皮肤黏膜情况,每周复查1次血常规及出凝血时间。(3)复查指导:出院后3～6个月到门诊复查,告知患者本病有后遗静脉瓣膜功能不全的可能,如出现下肢肿胀、平卧或抬高患肢仍然无明显消退时应及时就诊。

1 景在平.血管腔内治疗学〔M〕.北京:人民卫生出版社,2003.

2 汪忠镐.血管淋巴管外科学〔M〕.北京:人民卫生出版社,2008.

3 张燕,姚俊.112例下肢深静脉血栓形成的护理〔J〕.贵阳医学院学报,2008,33(5):556.