20例婴幼儿法洛氏四联症根治术围手术期的护理

2011-12-10杨清燕福建省泉州市第一医院心外科362000

医学理论与实践 2011年4期

杨清燕福建省泉州市第一医院心外科 362000

法洛氏四联症(TOF)在青紫型先天性心脏病中居首位,占50%～90%,在先天性心脏病中占12%～14%。法洛氏四联症基本病变为右心室流出道狭窄、心室间隔缺损、主动脉骑跨、右心室肥厚。近年来随着对法洛氏四联症认识的深入及体外循环技术的进步,婴幼儿早期手术治疗已得到广泛认同。由于患儿年龄小和疾病的影响,因此围手术期的护理对手术的成功和减少术后并发症具有重要的意义。现将围手术期护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料我院2007年7月-2010年8月共行婴幼儿法洛氏四联症手术20例,男12例,女 8例,年龄8个月～3周岁,平均年龄1.8周岁,体重为5～12.5kg,大部分患儿术前活动能力差,均有不同程度的紫绀,9例出现缺氧性发作,2例合并肺部感染,经皮血氧饱和度(SpO2)48%～80%,术前均经二维超声心动图确诊。CSICU监护时间为 3～10d,气管插管时间12～36h。再次气管插管3例,延长呼吸机使用时间48～72h,撤除呼吸机顺利,总住院时间14～22d。

1.2 方法全组患儿均为择期手术,在全麻、低温体外循环下行心内直视手术,术后常规入CSICU病房监护,病情稳定后转入普通病房继续治疗。

1.3 结果术后所有患儿紫绀消失,末梢血氧饱和度平均达95%以上,生长发育明显加快。2例发生肺部感染者,经过积极的治疗,精心的护理,病情好转。全组患儿均顺利出院。

2 围手术期护理

2.1 术前护理 (1)由于婴幼儿年龄小,无法用语言进行心理护理和指导,术前应有意识地多与患儿接触,减少其陌生感,使之能较好的配合治疗。向家属介绍疾病的相关知识及术前注意事项,防止患儿哭闹,喂奶、吃饭勿过饱、过急,避免剧烈运动。(2)由于TOF患儿血红蛋白增多,血液黏度大,易诱发缺氧发作,故应指导患儿多饮水,给予易消化、高蛋白、高热量饮食,鼓励少食多餐,必要时输白蛋白、血浆等以提高机体免疫力,有利于术后恢复。(3)术前注意保暖,防止感冒,定时开窗通气,保持室温20～22℃,并做好病房环境管理,减少探视人群。指导患儿练习腹式呼吸,鼓励咳嗽、咳痰。遵医嘱给予低流量氧气吸入,改善患儿缺氧症状。

2.2 术后护理

2.2.1 循环系统的监测:(1)由于患儿年龄小、体重低、病情变化快,术后应严密监测生命体征,特别是有创血压、中心静脉压(CVP)监测、呼吸、心电图、末梢循环情况及血气的变化。发现异常情况立即报告医生并予对症处理。(2)重视心功能的维护,对于婴幼儿术后的容量要严格控制,常规应用微量泵精确控制入量,3～5ml/(kg◦h),注意保持输液路畅通,确保特殊药物从中心静脉进入人体,并标明药名、配制浓度、时间并签名。(3)准确记录 24h出入量,防止发生因容量负荷过度而导致的低心排。

2.2.2 呼吸系统的监测及护理:(1)正确调节呼吸机参数:患儿未回CSICU之前,先根据患儿年龄、病情、体重调节好呼吸机模式及各项参数。未清醒时,一般选用容量控制呼吸(A/C),清醒后改为同步间歇指令通气(SIMV)。小儿潮气量8～13ml/kg,f:20～ 25次/min,吸呼比 1∶1.5～ 2.0,吸入氧浓度40%～60%。(2)气管插管的护理:患儿入CSICU后,护士应与麻醉师共同检查气管插管的位置,听诊双肺呼吸音,观察胸廓活动,每班测量门齿距气管插管外端的长度,防止插管移位或脱落,并用约束带约束四肢,防止意外拔管。躁动患儿遵医嘱应用适量肌松药、止痛镇定药,使患儿保持安静,防止因躁动不安引起喉头水肿,减少氧的消耗。定时做血气分析,并根据血气分析结果及时调整呼吸机参数。勤听呼吸音,根据呼吸音掌握吸痰次数,在吸痰前、后给纯氧3 min或用球囊加压给氧,增加氧储备。每次吸痰都应严格无菌操作,每根吸痰管只用 1次,粗细要适宜,动作要轻柔,每次吸痰时间不超过15s,吸痰的同时应严密观察生命体征的变化。对痰液黏稠者,可向气管插管内注入0.5～2ml生理盐水,接呼吸气囊按压2～3次,再将痰液吸净。若病情允许应尽早拔除气管插管,避免长时间使用呼吸机而带来的肺部并发症。拔管前30min常规给予地塞米松,防止喉头水肿。(3)拔除气管插管后护理:清除分泌物、保持呼吸道通畅是婴幼儿肺部护理的关键。拔管后给予鼻导管氧气0.5～3L/min,每4h常规雾化吸入1次,经常变换体位,加强胸部物理疗法,保持呼吸道通畅。

2.2.3 电解质的监测:受体外循环等因素的影响,术后发生电解质紊乱较为常见,由于婴幼儿对电解质的变化非常敏感,故及时纠正电解质失衡,维持机体内环境稳定,以尽快渡过术后早期危险阶段是不容忽视的问题。作为心脏外科监护室的护士,每个人都必须知道血气、电解质的正常值,及时化验,发现异常及时纠正,防止电解质失衡引起心律失常、心脏骤停。

2.2.4 胸腔引流管的监测:患儿术前低氧血症、侧支循环丰富以及术中抗凝等,容易造成凝血功能紊乱,术后应妥善固定并严密观察胸腔引流量、颜色及性质。术后4h内每15～20min挤压引流管1次,如发现血性引流液＞4ml/(kg◦h),连续2h以上,应警惕是否有活动性出血,立即报告医生并做好二次开胸准备。

2.2.5 预防感染、加强营养支持:严格执行无菌技术操作原则,遵医嘱合理使用抗生素。患儿撤机拔管6h、肠蠕动恢复后即鼓励进食富含维生素和蛋白质的流质饮食,少量多餐,不能进食的插胃管注入营养液,并经静脉通路补充部分营养,包括脂肪乳、小儿氨基酸、白蛋白、血浆等。

2.2.6 心理护理:法洛氏四联症术后管道多,特别是未撤机时,患儿易产生焦虑和恐惧心理,出现躁动不安、缺氧、与呼吸机对抗甚至产生脱管现象。对小儿除言语安慰外,还可用手抚摸其头部,使其消除恐惧、焦虑心理,积极配合治疗。同时要注意做好患儿家长的心理护理,鼓励患儿配合治疗。