乳腺癌的影像学诊断

王宇红

天津市蓟县人民医院放射科 301900

乳腺癌是危害妇女身心健康的常见恶性肿瘤,少见于男性,其发病率逐年上升,平均年增长率为2%～3%。早期发现、早期诊断、早期治疗是降低乳腺癌患者死亡率、改善预后的关键,其决定因素是早期检出。随着生活水平及健康意识的提高,人们对安全、有效而无创或微创性诊断的需求亦不断提高。常见影像学检查方法有乳腺钼靶X线摄影、超声、CT、MRI等。这几种检查方法各有特点及优势,清楚了解各种检查方法特点,合理使用检查方法,能早期明确乳腺癌的诊断,指导手术进行,适当减轻患者经济负担,具有明显的经济及社会效益。

1 病因及临床表现[1]

乳腺癌好发生于生活水平和文化水平较高的妇女,并有明显的家族遗传趋势。乳腺是多种激素的靶器官,而乳腺癌则是激素依赖性恶性肿瘤,其病因尚未明了。多数学者认为,当卵巢分泌雌激素过多时,长期慢性刺激敏感的乳腺组织,可导致乳腺组织的增殖和癌变。乳腺癌多表现为无痛性肿块,因其早期症状不明显而易被忽略。肿块是乳腺癌最主要症状和体征,大多位于乳房的外上象限,呈类圆形或不规则形,质地较硬。肿块边界多不清(但髓样癌与黏液癌界清),活动度不大。部分患者乳头可有溢液,多为血性或浆液性,乳头回缩,皮肤呈橘皮样或酒窝样改变,少数可破溃。少数乳腺癌为炎性表现,肿块不明显。乳腺癌常见淋巴结转移,可于腋下触及结节,其次是锁骨上、内乳区淋巴结,可沿血行转移至肺、胸膜、骨、肝、脑、肾等部位,部分可直接侵及胸壁周围组织。

2 病理学分型[2]

2.1 非浸润性癌 是乳腺癌的早期阶段,即原位癌,指癌细胞局限于导管、小叶末梢导管或腺泡基底膜内,周围间质不受侵犯。包括:(1)导管内癌;(2)小叶原位癌;(3)乳头Paget's病,不包括伴发浸润性癌者。

2.2 早期浸润性癌 指原位癌突破基底膜,开始向间质浸润的阶段,包括:(1)小叶癌早期浸润;(2)导管癌早期浸润。

2.3 浸润性特殊型癌 包括:(1)乳头状癌;(2)髓样癌(伴有大量淋巴细胞浸润);(3)小管癌(又称高分化腺癌);(4)腺样囊性癌;(5)黏液腺癌;(6)鳞状细胞癌。

2.4 浸润性非特殊型癌 包括:(1)浸润性小叶癌;(2)浸润性导管癌;(3)硬癌;(4)髓样癌(无大量淋巴细胞浸润);(5)单纯癌;(6)腺癌;(7)大汗腺癌。

2.5 其他罕见癌 包括:(1)分泌型癌(又称幼年癌);(2)富脂质癌;(3)印戒细胞癌;(4)富含糖原的透明细胞癌;(5)伴嗜银细胞的乳腺癌;(5)纤维腺瘤癌变;(6)乳头状瘤癌变;(7)伴化生型癌。

3 影像学诊断

3.1 钼靶X线摄影[3～8]钼靶X线检查是当今乳腺癌筛查的首选手段。Zondedand[4]等报道,钼靶诊断乳腺癌的敏感度为83%,特异性为97%。一般认为钼靶X线摄片诊断的正确率约在85%～95%,其假阴性约为8%～10%。造成钼靶假阴性原因,一般认为与乳房腺体结构致密、脂肪组织少、X线缺乏自然对比、小乳腺、病变部位、组织学类型及照片质量有关。乳腺钼靶X线摄影的一个重要作用是能够发现无症状患者或临床触诊阴性的肿瘤,尤其对后者,乳腺X线摄影可在它发展成为触诊阳性的肿块之前两年显示病变。对乳腺内钙化的显示较其他检查方法敏感。钼靶检查中乳癌的表现有肿块、钙化、结构紊乱及其他相关征象,其中典型表现为毛刺、肿块及恶性钙化灶。钼靶检查最重要的优越性在于对乳腺组织中钙化灶的显示及鉴别,这在早期乳腺癌和隐匿性乳腺癌的筛查中非常重要,因为恶性的微小钙化灶可以是早期乳腺癌的唯一表现,钼靶X线片可发现直径50 μ m钙化点,可发现临床触诊没有任何异常或仅有局部增厚的早期癌,这一点是其他检查手段及临床触诊无法达到的。但钼靶检查也有局限性:(1)当病灶的密度与周围组织相仿且缺乏其他伴随征象时,病灶难观察,易漏诊。比如致密型乳腺或被丰富腺体所遮盖的肿块,在脂肪型乳腺中的脂肪瘤,都可因其密度差不足及周围组织的遮盖而漏诊。(2)当肿块部位在乳腺的深部接近胸壁或乳腺尾部时,照片时未摄入片中而漏诊。以上两点应紧密结合触诊可有所避免。(3)对肿块大小估计不足。

3.2 CT检查[9～11]CT具有较高组织分辨率,有助于显示组织的细微结构,可在任意角度显示肿瘤的形态、边界及前后关系等。对乳腺肿瘤的钙化及囊变的显示尤为明显。CT诊断乳腺癌的正确率为86%。而随着多层螺旋CT检查技术的进步,多层螺旋CT作为一种乳腺肿瘤重要的检查方法在临床中广泛应用。乳腺癌CT表现:圆形或卵圆形软组织块影,多数为实质性不均匀高密度影,周边为毛糙不齐的毛刺样改变,癌肿局部皮肤增厚,皮下脂肪层消失。乳腺肿块的CT增强扫描对乳腺癌的诊断和鉴别诊断有价值,可进一步提高乳腺癌的检出率。增强CT能显示癌肿血供分布特征,提供增强峰值,明确显示乳腺癌显著增高的相关参数。能正确评价腋窝淋巴结转移及观察癌肿侵犯胸壁、肺脏和纵隔的情况。动态增强CT显示乳腺癌因血供丰富,多为明显强化且呈“快进快出”型,CT值常增加50Hu以上,是诊断乳腺癌的重要标准之一。研究表明CT薄层扫描能发现直径0.2cm的癌灶,较好评价腋下、胸骨周围淋巴结的情况。乳腺CT灌注成像在良、恶性肿瘤的鉴别、判断疗效和提示预后等方面有一定价值。叶兆祥[11]等对22例乳腺疾病患者行乳腺CT灌注检查,结果表明乳腺癌呈高灌注表现:乳腺癌血容量、血流量、表面通透性均值均高于对侧正常乳腺组织,乳腺癌血容量、血流量、表面通透性均值均高于其他良性病变。乳腺癌属于血供丰富的肿瘤,乳腺癌血容量和表面通透性的增加反映了肿瘤微血管密度和血管通透性的这种变化。

CT具有高密度分辨率,空间定位准确,同时能改变窗宽、窗位来观察病灶情况。特别是对毛刺征、皮肤浸润及胸壁粘连与否的观察更清晰。对于不适合行钼靶检查的病例(如急性乳腺炎、炎性乳癌不能加压检查;乳腺内高位、深位或尾部病变,钼靶X线摄影不能显示者等),CT是更为理想的检查手段。对乳腺恶性肿瘤根治术后的随访,CT不但能观察局部有无复发的情况,还能观察有无淋巴结的转移及邻近其他组织的浸润,这也是钼靶检查所不能及的。但CT检查的X线辐射剂量大、检查费用较高,且对癌肿内微小钙化显示不如钼靶X线片,所以一般不作为首选检查方法。

3.3 超声检查[12～15]乳腺癌多表现为:(1)肿块多为不规则形或分叶形,边界不清,呈毛刺状、蟹足状边缘,纵径通常大于横径。(2)无包膜回声,内部回声不均匀,呈实性衰减,肿块后方回声多减弱且不清,侧方声影少见。病变后方回声衰减产生的阴影是乳腺癌的一个重要征象,病灶后回声情况取决于癌细胞和纤维组织的相对含量。彩色多普勒诊断恶性肿瘤的病理学基础是恶性肿瘤能释放一种血管增生因子,刺激血管生长,导致血管形态不规则。文献报道恶性肿瘤血流信号明显高于良性肿块。乳腺肿块血流信号的丰富程度是判定乳腺癌的重要指标之一。对于肿块体积较大、影像学特征比较典型的乳腺癌,通过二维超声及彩色多普勒均可提供明确的诊断。但对于早期体积较小、向周围浸润不明显、影像学特征不典型的乳腺癌,由于其与良性病变的影像交错现象,使超声诊断较为困难。

超声检查简洁、方便、无创,作为乳腺疾病的常规检查手段之一,对乳腺癌的诊断治疗方案的选择有较高的指导价值,尤其对于致密型乳腺的患者更是首选检查方法。但超声检查也有其局限性,不能显示仅有微小钙化而无肿块的病变及对于1.0cm以下病变的检出率不高。

3.4 MRI检查 MRI对软组织结构显示明显优于传统的钼靶摄片和CT扫描,众多文献[16～19]认为MRI敏感性高,对乳腺病变检出率高,是一种新的重要补充方法,它不受乳腺致密度的影响,需采用特制的表面线圈,扫描序列根据不同的MR机的磁场强度而异。除常规的SE序列外,应包括脂肪抑制、动态增强扫描三维成像、增强前后的减影技术及波谱技术等。各种新型序列的不断研究开发将乳腺疾病的各种形态与功能更加细致明确显示。MRI腋下淋巴结及内乳淋巴结检出率明显高于钼靶。动态增强及弥散序列、波谱及MIP等的应用使MRI比钼靶显示的信息量丰富许多,无创性显示血流动力学及功能改变,对定性帮助较大。MRI比X线、B超能更好地显示肿瘤形态和血液动力学特征,大大提高小乳腺癌的诊断率,发现乳腺肿瘤的敏感性高达94%～100%,特异性为71%,且能发现X线片上不能发现的小肿瘤,尤其对致密型乳腺及乳腺癌术前分期有优势。增强MRI对乳腺癌术后或放疗后的纤维瘢痕及肿瘤复发的鉴别意义较大,对多中心及多灶性乳腺癌的检出优于X线、B超及CT扫描,故对于拟行保乳手术的乳腺癌患者,术前应行MRI扫描。磁共振波谱分析(MRS)是检测活体内代谢和生化信息的无创性技术。氢质子MRS显示乳腺癌比良性病变或正常组织的胆碱水平明显增高,乳腺癌的水和脂肪比率明显大于正常组织。赵斌等认为恶性肿瘤氢质子MRS中胆碱水平明显增高。因此,MRS在诊断和鉴别诊断乳腺病变中具有潜在独特应用价值。而MRI作为一种较为新型的检查手段富有其强大的潜力,但MRI检查价格昂贵,费时较长,对于患者的配合度要求较高,不适用普通筛查。

综上所述,在现今的检查手段中,钼靶检查能便捷、全面的提供肿块、钙化及双乳大部分腺体的影像,而且对微小钙化灶有良好的显示,使其成为大量筛查体检中的首选应用及乳腺疾病诊断的基本检查方法,特别是数字化乳腺摄影的应用进一步提高了照片的清晰度和对比度。超声检查是与钼靶检查相互补充的另一种基本检查手段。二者结合是当前国际上广泛采用的检查方法,并被认为是最佳的黄金组合。而乳腺CT和MRI检查在近年来发展快速,尤其是乳腺MRI检查,在疑难病例的确诊、初诊恶性肿瘤病灶范围的评估、乳腺疾病术后复查等方面作用突出,因此,乳腺MRI是现今乳腺影像学研究的热点,相信随着其研究的深入及MRI技术的发展,可使乳腺疾病影像诊断水平进一步提高。各种检查方法的灵活运用,使得乳腺癌能够早期发现、早期诊断及早期治疗,提高治疗效果。

1 鲍润贤.中华影像医学乳腺卷〔M〕.北京:人民卫生出版社,2003:66-79.

2 杜红文,张蕴.乳腺疾病影像诊断学〔M〕.西安:陕西科学技术出版社,2003:126-128.

3 Fischmann A,Siegmann KC,Wersebe A.Comparison of full-field digital mammog raphy and film-screen mammog raphy:image quality and lesion detectio〔J〕.Br J Radid,2005,38(1):92-98.

4 Zonderland HM,Coerkamp EG,Hermans J,et al.Diagnosis of breast cancer:contribution of us as an adjunct to mammog raphy〔J〕.Radiolagy,1999,213(2):413-422.

5 Vachon CM,Pankratz S,Scott CG.Longitudinal trends in mammographic percent density and breast cancer risk〔J〕.2007,16(5):921-928.

6 王晓军,李志军,范志民,等.钼靶摄影对早期乳腺癌的诊断价值〔J〕.中国妇幼保健,2006,21(8):1137-1138.

7 李秋林,吕建东,林东虎.乳腺癌的影像学表现及应用价值〔J〕.中国现代普通外科进展,2009,12(5):430-433.

8 王杨美,易辛,孙立宏,等.CT结合钼靶对乳腺癌的诊断及临床应用价值的探讨〔J〕.现代医学影像学,2005,14(2):85-88.

9 张辉.多层螺旋CT在乳腺癌诊断中应用的研究进展〔J〕.实用放射学杂志,2010,26(6):899-903.

10 王铃,张炽敏.乳腺肿瘤的影像学诊断进展〔J〕.国外医学◦放射医学核医学分册,2005,29(2):93-96.

11 叶兆祥,宋秀宇,肖建宇.CT灌注成像在乳腺良恶性病变中的应用〔J〕.中华放射学杂志,2005,16(10):1050-1054.

12 王丹丹,董蓓莉.乳腺癌的超声检查进展〔J〕.浙江临床医学,2009,11(7):47.

13 付志勇,万淑华,孙志芳.彩色多普勒超声对乳腺癌诊断的价值〔J〕.中华超声诊断杂志,2006,7(2):94-96.

14 何秀英,杨南.彩色多普勒超声对乳腺癌手术治疗的指导作用〔J〕.医学信息(下旬刊),2009,6:191.

15 程元平,李晓峰.全数字化乳腺摄影与彩色多普勒在乳腺癌诊断中的应用〔J〕.中国医药导报,2007,4(23):5-6.

16 张建峰.MRI多序列扫描技术在乳腺良恶性肿瘤诊断中的应用〔J〕.实用放射学杂志,2010,26(5):716-718.

17 陈少华,马钦华,李主镜,等.钼靶与 MRI对乳腺疾病的诊断价值比较〔J〕.实用医学杂志〔J〕,2007,19(1):54.

18 赵斌,蔡世峰,于台飞,等.M R氢质子波谱在乳腺肿块应用中的价值及技术干扰因素分析 〔J〕.放射学实践,2006,18(3):281-285.

19 尹波,耿道颖,刘莉.功能磁共振成像在乳腺癌诊断中的应用〔J〕.国际医学放射学杂志,2009,32(1):28-32.