62例膝关节周围骨肉瘤人工肿瘤型假体置换术的护理

楼燕凤，曹爽，王蔚雯

0 引言

骨肉瘤是一种好发于儿童和青少年的恶性骨肿瘤，50%～70%病变发生在膝关节周围［1］。随着新辅助化疗的实施，骨肉瘤生存率明显提高，生存质量也越来越高，保肢手术逐渐成为外科治疗的主流。2002年1月至2010年1月，我科收治62例膝关节周围骨肉瘤，采用膝关节人工肿瘤型假体置换重建术，取得良好效果，现将护理体会报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组病例男39例，女23例，年龄6～37岁。股骨远端48例，胫骨近端14例。术后采用MSTS保肢评分系统进行功能评分，包括疼痛、整体功能、接受程度、支持物、行走功能和步态。每项满分为5分，共30分。评分标准优为24～30分、良为18～23分、中为12～17分、差为低于12分。

1.2 治疗方法对62例骨肉瘤先行病理活检术，明确诊断为成骨肉瘤，Enneking外科分期系统分为Ⅰa期，Ⅰb期，Ⅱa期，Ⅱb期和Ⅲ期，Ⅱb期的部分患者在手术前2～4 d进行一次血管介入化疗加栓塞。所有患者术前行2～4个新辅助化疗疗程，手术后2周根据肿瘤坏死率再进行6～8个疗程的化疗以巩固疗效。术前化疗方案:第一疗程:表柔比星、顺铂;第二疗程:甲氨喋磷;第三疗程:表柔比星、顺铂、异环磷酰氨;第四疗程:甲氨喋磷或表柔比星、顺铂。第一与第二疗程相隔2周，第二、三、四疗程相隔3周。术后化疗方案:甲氨喋磷、顺铂、表柔比星、异环磷酰氨，和二线化疗药长春新碱、依托泊苷、紫杉醇。根据肿瘤坏死程度:病理检测肿瘤坏死率＞95%，继续术前化疗方案;肿瘤坏死率＜95%，更改化疗方案和加用上述二线化疗药物，并根据的具体情况，每隔3～4周为一疗程，共6～8个疗程。术前经X片、CT、MRI评估，CT灌注成像反映骨肿瘤的血流灌注情况，动态增强MRI扫描可区分瘤体及瘤周水肿，准确界定肿瘤边界，以确定手术安全边界［2－3］，肿瘤切除膝关节人工肿瘤型假体置换术时的肿瘤切除范围一般距肿瘤3～5cm，在关节置换的同时，重建和恢复关节周围的肌肉，胫骨中上段的假体置换，使用腓肠肌瓣的转位覆盖部分假体。

1.3 术前护理

1.3.1 介入护理术前除常规检查和准备外，2例术前2～4 d行动脉灌注介入血管栓塞治疗。术前行介入化疗可以明显缓解肿瘤局部疼痛，同时能促进肿瘤坏死，减少肿瘤体积［4］，达到良好的手术安全边界，减少术中出血，进而增加保肢率。介入治疗术后应密切观察穿刺点局部情况，患肢伸直制动，绝对卧床休息24h，测生命体征1次/h×8次。并观察足背动脉搏动、患侧肢体皮肤颜色及肢体肿胀情况，一旦发现局部有肿胀渗血，应行穿刺抽出渗血后加压包扎，保持敷料清洁干燥。介入化疗可引起恶心、呕吐以及肝肾功能的损害，水化治疗可以预防肾功能的损害，术后给予3000 ml以上的液体输入，护士加强巡视，监测输液滴数，以保证肾脏的持续灌注，同时给予利尿剂，鼓励多饮水，增加尿量，减少化疗药物对肾脏的毒副作用。

1.3.2 心理护理患者多为儿童和青少年，对疾病的认识能力差，以及术前化疗出现的不良反应对即将手术存在一定顾虑和恐惧心理。家属的支持以及及时的心理疏导是成功度过手术的关键。应向患者及家属耐心做好解释工作，说明此手术可以保存肢体，不影响正常功能，给患者带来明确的希望。耐心讲解手术的目的、原理、效果、术后康复过程，消除顾虑，介绍成功的病例，增强信心，积极配合治疗及护理。

1.3.3 皮肤护理术前常规清洁皮肤，在不影响手术野的情况下，毛发可以不去除，毛发长时进行常规备皮。研究表明不剃毛备皮并不增加术后切口感染率［5］。术前对切口上下20 cm进行2%碘附消毒5 min，并用无菌骨科纱布垫包裹后固定，更换清洁手术病员服。2%～5%碘附、碘附乙醇凝胶消毒效果优于传统的消毒剂，可减少99%的细菌集落形成单位［6］。

1.4 术后护理

1.4.1 伤口引流管的护理骨肉瘤保肢术中，由于瘤段切除时软组织损伤大，术中出血较多，术后易引起手术切口反应性出血。术后应抬高患肢20～30°，保持中立位，防止外旋压迫腓总神经，促进血液循环，减轻肢体肿胀。密切观察伤口渗血情况，引流管接负压吸引时，定时挤压负压引流管1次/2h，防止引流管扭曲、受压、折叠，保持在位通畅，保证有效的负压吸引。观察引流液的性质、量及颜色。一般手术后24 h引流量＜50 ml时拔管。本组2例术后2 h引流量超过400 ml，为鲜红色血性液体，血压下降，立即停止负压吸引，待病情稳定、血压恢复后于术后第1天继续行伤口负压吸引。

1.4.2 饮食指导术后禁食4h后进食半流质饮食，避免牛奶、豆浆及甜食引起腹胀，术后第1天伤口愈合、组织修复，需要增加营养物质，应鼓励患者正常进食。因癌性疼痛、手术创伤、术中失血、伤口渗出等引起食欲不振、营养不良时，可静脉用清蛋白、氨基酸、输血等，以满足身体需要。

1.4.3 并发症的观察及护理①感染的观察及护理:感染是关节置换手术失败的重要原因，也是关节置换术后最严重的并发症之一，可导致膝关节功能减低或丧失，甚至需要进行高位截肢治疗，其早期诊断，积极治疗，至关重要［7］。感染常见的临床表现是疼痛、局部发热和渗血。骨肉瘤患者因化疗致机体抵抗力下降，病室需加强通风，保持清新的空气;手术日房间应进行紫外线消毒，严格控制探视陪护人员。术前做好皮肤护理，术后密切观察肢体局部情况，保持伤口敷料干燥及引流通畅，防止引流液逆流及逆行感染引起的关节腔内感染。注意观察体温变化并做好记录，若反复持续高热，应警惕合并感染及并发症，复查血象及血培养［8］，及时对症治疗。本组1例关节感染，经积极治疗后好转。②关节不稳的预防及护理:假体的稳定性中，局部软组织重建非常重要。尤其是韧带、肌腱与假体的附着点，或假体植骨复合结构的直接附着，对于保证肢体与关节功能活动的能力，以及对平衡及减少假体的负压都至关重要［9］。因此，胫骨中上段骨肉瘤假体置换需进行膑韧带附着点重建，其中2例术后行石膏托固定1周，其余行膝关节制动1周，向患者及家属做好健康教育指导，应遵循科学有效的锻炼，注意运动量适当，避免过度劳累，切勿盲目加大活动度。在日常生活中，要选择舒适合脚的平底鞋，走路要稳、慢，防止摔倒等意外的发生。本组1例因外伤导致关节松动。③血管危象的观察及护理:病室应适当开窗通风，调节室温18～22℃，严禁吸烟，防止烟碱和尼古丁刺激血管。术后注意观察肢体局部肿胀情况，患肢注意保暖，以免寒冷刺激导致血管痉挛;禁止局部热敷，以免扩张血管，加重出血。并密切观察患肢末梢血液循环，包括肢端颜色、温度及足背动脉搏动情况。及时与医师沟通，了解术中手术情况，发现异常及时报告。本组1例术后4h出现血管危象，患肢剧烈疼痛、麻木，皮肤温度降低，肢端发凉，足背动脉搏动微弱，末梢血液循环差，报告医师。给予止痛治疗，避免因疼痛而引起血管痉挛，继续加强观察2 h后，上述症状进一步加重，足背动脉搏动逐渐消失，急诊行腘窝动脉搭桥术，保住了肢体。该患者术后7个月骨肉瘤局部复发，给予截肢手术。

1.5 功能锻炼指导膝关节肿瘤型假体置换术后功能锻炼应遵循个体化和循序渐进原则。因多为儿童和青少年，应教会患者及家属掌握训练方法和步骤，以确保能在出院后得到持续的良好的功能锻炼，防止关节僵硬。

1.5.1 肌力训练术后24 h在护士指导下进行股四头肌的等长收缩(肌肉静力收缩)，踝关节旋转运动，1周内膝关节制动，胫骨上端骨肉瘤，本组2例行石膏托固定。高娜等［10］认为术后关节功能的恢复不仅表现在关节活动度的增加，还表现在肌肉力量的增加。早期主动方式练习肌肉静力性收缩，可增加肌肉力量，防止失用性萎缩。具体训练方法:踝关节跖屈绷紧腿脚部肌肉10 s后放松10 s，背伸绷紧腿脚部肌肉10 s后放松10 s，及踝关节旋转活动，10～20次/组，3～4组/d，以耐受为宜。

1.5.2 肌力及关节训练膝关节功能锻炼，重点是加强患肢在不负重状态下进行主动和被动活动，进一步增加患膝关节的主动活动范围。术后1周行膝关节锻炼及直腿抬高。第1周膝关节的活动角度在0～45°，屈曲度逐渐由小到大，用被动手法和主动活动相结合的方法增加患肢关节的活动范围，使膝关节在无痛范围内有节律地进行屈伸运动。膝关节锻炼方法:①床上屈膝练习:俯卧，伸直下肢，主动或由他人尽量屈曲患肢，使足跟尽量靠近臀部，并在最大角度维持10～20 s。②床边屈膝练习:坐于床边，双下肢下垂，健侧足跟压患侧内踝部向后，或由他人弯曲膝关节，同时做双下肢伸直锻炼。直腿抬高锻炼方法:使足跟抬离床面20°，患肢抬高时尽量维持10 s后放松，每次重复10～20个，3次/d。继续加强股四头肌等长收缩及踝关节旋转活动。膝关节及直腿抬高锻炼2周，逐渐加大患肢的伸屈度。

1.5.3 患肢负重和行走训练术后2～4周，在继续加强股四头肌等长收缩及踝关节旋转活动的情况下，指导逐渐加大患肢的伸屈度，加强下肢肌肉力量的锻炼，根据的具体情况，术后2周扶拐下床练习行走，嘱坐于床边，双手扶拐，健侧肢体伸直着地，用力站起，站稳后患肢着地，行走时先迈患肢，再将患肢移至健肢同一水平，须家属在旁协助，护士予以指导，10～20min/次，3～4次/d。术后3周进行站立位屈髋屈膝练习以及双拐部分负重练习10～20 min/次，3～4次/d。术后4周单拐部分负重练习缓慢行走，10～20 min/次，3～4次/d。指导上楼时，健侧先上，下楼患侧先下。最终使在不借助外力自行行走，膝关节屈曲90～98°，伸直达180°。

2 结果

本组62例患者随访6～103个月，总生存率62.8%。出现假体松动1例(外伤造成)，感染1例，血管危象1例。肿瘤局部复发4例(4例予截肢)。本组MSTS评分平均为(24.6±3.82)分，肢体功能优33例、良20例、中6例、差3例，优良率为85.5%。

3 讨论

目前新辅助化疗加保肢手术是治疗骨肉瘤较为有效的方法，人工肿瘤型假体置换术对于治疗膝关节周围骨肉瘤能在近期内获得良好的功能效果，改变了传统的单纯截肢治疗，提高患者保肢率。由于长期化疗、定制型肿瘤假体费用的昂贵，以及担心骨肉瘤术后的复发，给患者及家属造成很大的思想压力，因此及时做好心理护理显得尤为重要，应贯穿于疾病的全过程。

人工肿瘤型假体置换术在根治性切除肿瘤、正确置换关节的同时，重要的是关节功能的重建，肌肉、韧带附着点的恢复。要保证手术的成功，关节功能的恢复，护士作为患者信息资料的最先掌握者，要具备敏锐的观察能力，丰富的专科护理知识，及时有效地做好健康宣教，进行功能锻炼指导。做好术前准备的同时，介入治疗的患者要注意观察化疗相关并发症的发生，如肝肾功能损害及骨髓抑制现象。术后除密切观察患者的生命体征及一般的护理外，要警惕相关并发症的发生。因此，护士应加强巡视，准确评估，掌握第一手资料，要具有充分的预见性，尽早发现，及时报告医师，严格落实好相关的专科护理措施。为提高手术治疗的远期疗效，保障患者安全，应遵循个性化的功能锻炼指导，并根据骨肉瘤切除范围、部位，人工假体置换术后肌肉、韧带修复后的稳定性来进行。传统的人工膝关节置换术一般术后早期进行膝关节功能锻炼，此项手术膝关节制动1周，术后1周后进行膝关节功能锻炼，使肌肉、韧带附着点获得良好的愈合，防止撕脱导致关节功能失效。

人工肿瘤型假体置换术对于治疗膝关节周围骨肉瘤已成为主要的治疗方法，本组通过对62例通过术前准备，术后护理，并发症的观察以及膝关节功能锻炼的指导，尤其是功能锻炼指导，由于胫骨上端骨肉瘤须膑腱的重建以及腓肠肌瓣的转位覆盖，要获得良好的关节功能，必须在护士的指导下掌握科学有效的锻炼方法，确保手术疗效及关节功能的恢复。

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