门静脉海绵样变10例临床分析

郭明晓，李幼生，黎介寿

0 引言

CTPV是一种肝前型的门脉高压症，是由于门静脉主干和(或)分支完全或部分阻塞后，在其周围形成大量侧支循环，部分或大部分门静脉血液可通过侧支循环回流入肝内，是机体为保证肝血流量和肝功能正常的一种代偿性病变。以往报道较少，但随着诊断技术特别是彩色多普勒技术的发展，目前该病报道逐渐增多。现对本院2004年1月到2010年3月收治的10例患者从病因、症状体征、辅助检查及治疗等方面进行分析。

1 临床资料

1.1 一般资料10例患者中，男6例，女4例，年龄12～45岁(平均27±9)岁。病程从6个月到5年，平均病程2年。

1.2 病因其中5例病因不明，均为20岁以下患者，考虑原发的可能性大;3例为脾切除术后;1例患者为胆道结石;1例于2年前因“肠系膜上静脉血栓”行部分肠切除、肠系膜上静脉分支取栓术。10例中4例为慢性乙型肝炎患者，余6例肝炎病毒系列检查均无明显异常。

1.3 临床表现本组10例患者中6例以呕血和(或)便血为首发症状，1例患者单纯以腹痛为首发症状，1例患者单纯以腹胀为首发症状，出现黄疸者1例，考虑胆道结石所致;10例患者中3例入院前因“脾肿大、脾功能亢”已行“脾切除术”;余下7例均存在不同程度的脾肿大;有4例患者影像学检查提示存在肝硬化，均有腹水。

1.4 实验室检查①肝功能:10例患者均按Childpugh分级标准评估肝功能，其中4例患者肝功能为A级，余6例患者为B级。②血常规:7例患者在入院首次检查时发现存在不同程度的一系甚至三系降低，提示存在脾功能亢进，与影像学检查提示脾肿大相符合;共6例患者存在贫血，均因呕血或黑便为就诊原因，4例为中度贫血，2例为重度贫血;有1例患者血小板增多，其于2008年曾行脾切除术。③凝血功能:1例血栓患者在服用溶栓或抗凝药物前血凝血酶元时间较正常为高，考虑为血栓形成后机体继发性的代偿作用。余患者血凝血酶元时间基本正常。

1.5 影像学检查①胃镜检查:4例中3例提示食管及胃底静脉不同程度曲张，1例提示空肠十二指肠吻合口静脉曲张。②上消化道钡餐检查:5例均显示食管胃底静脉不同程度曲张。③彩色多普勒超声检查:8例均被诊断为门静脉海绵样变。其超声图像显示肝门结构紊乱，门静脉及其分支显示不清或正常结构消失，肝门周边可见蜂窝状回声，门静脉主干和(或)其分支血彩充填缺损，蜂窝状病变区内可见红蓝相间的彩色血流信号或逆向血流。④CT:10例患者均行CT检查，其中4例行CT血管成像，均提示门静脉海绵样变，余6例均表现为肝门区结构紊乱。⑤MRI:3例患者曾行MRI检查，其中1例提示有门静脉海绵样变。

2 结果

6例出血患者均行手术治疗，其中4例行门奇静脉断流、脾肾分流术，2例行门体静脉断流、脾切除术;1例因梗阻性黄疸行胆总管空肠吻合术，另有3例保守治疗。随访6个月至3年不等，4例手术患者术后症状明显减轻，无肝性脑病、呕血等并发症发生;3例保守患者未见明显症状。失访3例。

3 讨论

造成CTPV的病因多种多样，常见原因包括门静脉先天异常、门静脉血管瘤、门静脉栓塞、肝静脉阻塞性疾病、各种血液系统疾病、手术、门静脉炎等［1-3］。尽管有详尽的病史及完善的检查，但仍有50%～60%的病例难以查明病因［4］。

目前对于CTPV的诊断，除了脾肿大、脾功能亢进、腹水、呕吐或黑便等临床表现，还需要结合影像学检查。超声、门静脉造影、CT及MRI血管成像对CTPV均有不同程度的诊断价值，各有优缺点。以往对CTPV的诊断主要依靠门静脉造影检查，但其为有创性操作，技术要求高，且具有一定风险。随着影像技术的迅速发展，现已逐渐被无创的血管检查技术所取代。彩色多普勒超声检查以其无创、方便、经济，特异性高等特点，已成为CTPV首选检查方法，广泛用于门静脉病变的追踪和术后随访［5-7］。在本组病例中有8例患者行彩色多普勒超声检查均提示门静脉海绵样变，诊断率达100%。另外，CT血管成像及MRI对CTPV的诊断也有重要的临床价值［8-10］消化道钡餐及电子胃镜检查则有助于发现食管胃底静脉曲张。

门静脉海绵样变不伴有门静脉高压症者无需处理，定期随访即可。伴有门静脉高压经内科保守治疗效果不佳者，应进行手术治疗。CTPV外科治疗的主要目的在于降低门静脉压力，有效控制食管胃底静脉破裂出血及脾功能亢进症状，故应根据患者的病因、肝功能情况、门静脉系统血流动力学和全身情况综合选择术式。目前手术方式有分流术、断流术和分流术加断流术。

断流术即手术阻断门奇静脉间的反常血流。该术式目的性强，止血作用迅速，近期止血率高，同时可保证肝组织的血供，损伤性小，在食管外尚未形成侧支循环前实行该术式控制出血效果较好。但该术式同样存在严重缺点，断流后门静脉仍处于高压状态，必然导致新的侧支循环建立，易再发出血，故目前很少作为首选术式。

分流术能直接降低门静脉压力，从理论上符合机体代偿机制，可显著降低门静脉压力、控制出血、且再出血率相对较低，在成人CTPV中应用较广泛。但对于儿童和青年患者，分流的口径很难选择，若吻合口大，可造成肝血流减少，术后肝功能会进一步恶化;若吻合口小，不一定适应机体生长发育的需求［11］。分流手术的术式主要是选择性分流术。脾肾静脉分流术在国内应用较多，国外已较少应用。该术式门体静脉分流量适中，仍有相当量门脉血供应肝组织，术后肝性脑病发生率较低。但由于吻合口小、脾静脉易扭曲，吻合口闭塞率高。肠系膜上静脉、下腔静脉分流术适用于脾静脉条件不好，肝门粘连难以分离、门静脉闭塞或曾行脾切除术者。该术式避开了门静脉主干，其分流量小，对肝门静脉供血影响小，术后肝性脑病及远期存活率均较好。但对肠系膜上静脉有明显炎症，静脉周围粘连及解剖条件受限者，则不适合该术式。Warren等［12］提出采用远端脾肾静脉分流术用于治疗肝前型门静脉高压症。该术式既能降低内脏静脉压力，又不破坏向肝性侧支静脉，再出血及肝性脑病发病率均低，是一种较理想的术式，适用于肝代偿功能良好，并有合适的静脉解剖条件和门静脉向肝血流的患者。有腹水、门静脉栓塞、肝功能代偿差的患者不适合该术式。

目前，国内学者提倡采用分流加断流的联合术式［13］，这不仅能有效地降低门静脉压力，消除或缓解食管胃底新生血管的形成和门静脉高压性胃病的发生，还可达到急性止血和控制远期复发性出血的目的。另外，国内外还有些学者提出采用肝移植治疗因门静脉先天畸形伴有其他先天畸形的CTPV患者，并取得了良好效果，也为CTPV的外科治疗提供了新方法［14-15］。在本组病例中，由于手术病例较少，最佳手术方式还有待进一步探讨。

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