改良无蒂胸骨翻转术治疗小儿漏斗胸

王 栋，张文翔，李昕钰，张之涛

(甘肃省张掖市人民医院胸心外科，甘肃张掖734000)

自1911年Meyer首次报道手术治疗漏斗胸以来，矫形手术方式不断得到改进，手术并发症逐渐减少，心肺功能的改善亦有了明显的提高。其中，带血管蒂胸骨翻转术矫正漏斗胸目前被临床广泛接受。但其创伤较大，易发生气血胸，对心肺功能影响大，对手术技术要求高。因此，在此类手术的基础上，1995～2010年以改良无蒂胸骨翻转术治疗漏斗胸共53例，弥补了以上不足，亦取得了满意效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 1995～2010年收治患者53例，男42例，女11例，年龄4～15岁，平均7岁。胸廓凹陷范围最大14 cm×10 cm，最小7 cm×5 cm，凹陷深度2.5～4 cm，凹陷容积35～70 mL，平均45 mL。S-P 距离(胸骨后缘至脊柱前缘距离)4～7.6 cm，平均5.3 cm。漏斗胸指数0.23～0.34。X 线胸片检查有明显心脏左移6例，脊柱侧弯5例;肺功能检查有限制性通气障碍5例，无合并先天性心脏病病例。

1.2 手术方法 气管插管全麻，胸骨正中切口，上至胸骨柄，下至剑突下2～3 cm，切开皮肤后，向两侧游离皮(肌)瓣，充分显露双侧第3～7肋软骨及肋软骨弓和剑突。在中线将腹直肌向两侧分离，提起剑突并用食指在胸骨后间隙向两侧游离纵隔胸膜。自上而下剥离第3～7肋软骨骨膜全长及肋软骨弓，切断肋软骨肋骨连接处，沿胸骨缘切断肋软骨骨膜及肋间肌，在第2肋骨下缘横断胸骨，形成胸骨体下段及游离而无骨膜的肋软骨骨瓣，作180°翻转，胸骨断端修剪为由外上至内下的斜面用粗线对端缝合固定，骨瓣两侧的肋软骨逐根向上错位与上一根的肋骨端缝合固定，缝合时切除过长的肋软骨，尽量保持正常的胸骨外形;将所有剥离的完整肋软骨膜重新缝回到翻转骨瓣的胸骨两缘和肋软骨、肋骨连接部，固定翻转后的骨瓣，胸骨后间隙置橡皮引流管引流，并接水封瓶，后期手术术后于皮下亦放置引流管1根以防止皮下积液，逐层缝合伤口。术后心肺功能监护，观察皮肤颜色及骨板固定情况，使用抗生素3～4 d以防止感染，保持引流管通畅，48 h内拔除引流管。

2 结果

53例患儿均矫形结果满意，心肺功能改善明显，术后3个月X线胸片复查心脏位置正常，术前发育差的患儿术后发育良好。术中无输血，术后无反常呼吸，无并发气血胸，无胸骨坏死。1例患儿因术后呼吸、心跳暂停行胸外按压抢救并发胸骨后感染，换药50 d后痊愈，矫形无明显破坏;早期2例患儿术后出现皮下积液，经抽吸、局部加压包扎后痊愈，后期手术术后皮下置细引流管加负压吸引后再无皮下积液发生。伤口感染2例，换药10 d后愈合。随访42例，6个月至8年:40例胸骨外观正常平坦，活动耐量改善;2例患儿术后仍有轻度扁平胸，但心肺功能较术前明显改善，发育正常。

3 讨论

漏斗胸是最常见的胸壁畸形，约占前胸壁畸形的90%，发病率可达0.1%～0.3%，男性患儿多于女性患儿，约为4∶1。90%在出生后1年内发现，为先天性疾病［1］。其特点是以剑突为中心的胸骨下段及相应的肋软骨向后凹陷，使凹陷胸骨后缘与椎体前缘之间的距离缩短，迫使心脏受压、移位，大血管扭曲，从而影响心脏，使其搏出量减少。胸腔的整体容量减小，肺的扩张受到抑制，阻力增加。此为生理上的心肺功能损害。同时，胸壁畸形的外观可造成患儿自卑感，此为心理损害。随着年龄的增长，心肺功能损害加重，患儿自身的心理压力亦越来越大。因此，漏斗胸应选择适当的时机手术矫正。由于3岁以前的患儿胸廓发育结构差，术后易复发及有远期并发症，且幼儿中存在假性漏斗胸的可能;而年长患儿由于胸壁的伸展性、柔韧性降低，术后心肺功能的恢复较差，因此目前认为手术年龄以3～10岁为宜。

漏斗胸的手术方法有两大类:胸骨抬高法和胸骨翻转法。胸骨抬高法手术相对简单，骨质破坏小，但需用克氏针及其他内固定器固定，需再次手术取除，术后并发症多，再手术率高，效果不满意。因此，目前临床多以胸骨翻转术矫正漏斗胸。Nissen(1944)首先以胸骨翻转术矫正漏斗胸取得成功，该方法不仅适用于儿童，亦能应用于成年人，能达到纠正畸形和稳定胸壁之效果。Judet(1954)和Scheer(1957)考虑胸骨与肋软骨整块游离骨瓣的血供，在剑突下腹直肌不切断，保留胸廓内动脉对胸骨的血供。但此类方法手术解剖广泛，创伤大、出血多，并发症多［2，3］。

本科近10年来采用无蒂胸骨翻转法治疗小儿漏斗胸畸形。该方法的手术特点［4，5］:肋软骨骨瓣在软骨膜下游离，保留肋骨膜、肋软骨膜、肋间肌与胸廓内动静脉;保持肋骨、肋软骨的骨膜和肋间肌的连续性;翻转胸骨、肋软骨骨瓣作为固定胸壁矫正畸形的自身支架，再将剥下的所属软骨膜、肋间肌悬吊缝合在骨瓣上，提供血运，以促进新骨架形成成为完整正常外形的胸壁;肋软骨骨瓣应上移一肋做重叠缝合，以增宽胸脊间距，纠正胸廓前后径畸形，减少对纵隔和心肺的压迫;为提高翻转骨瓣存活力，必须将剥离后的软骨膜与肋间肌重新包裹缝合在骨瓣两侧的肋软骨或肋骨前端，过长的肋骨可予剪去。术中需注意以下几点:剥离肋软骨膜时，应防止损伤胸膜与肋间血管，选用钝性剥离器，先在肋软骨骨膜上作纵形切开，用剥离器钝性剥开肋软骨的上缘及下缘骨膜，才可沿软骨与软骨膜间隙伸入，挑起肋软骨向两侧剥离软骨膜，切断肋骨，用手指提起软骨断端向内侧剥至肋胸关节;防止损伤胸廓内动静脉的关键在于沿胸骨缘切断肋软骨骨膜及肋间肌;对漏斗胸凹陷畸形较深、胸骨瓣翻转后出现的隆起部，可切削平整;胸骨瓣翻转复位时，在前胸壁保持正常形态下，与胸骨瓣相连的肋软骨断端可与相应的肋骨断端缝合。

与传统带血管蒂胸骨翻转术相比，无蒂胸骨翻转术具有以下优点［6］:将自身胸骨体及其邻近肋软骨的整块骨瓣翻转后在原位固定，不需要异物支撑或固定，合乎生理;不需扭转带有腹壁动静脉的腹直肌束，可防止腹壁动静脉的扭曲梗阻;不切断腹直肌与肋弓下缘的连接，同时保持了肋软骨膜的完整性，不需切断肋间动脉及胸廓内动脉，从而保证了胸骨、肋骨的血液供应;与骨瓣相连的肋软骨除可固定胸骨外，还可支撑前胸壁，符合正常前胸壁作用。其术中及术后并发症少，胸廓塑形满意，心肺功能恢复良好，近远期效果满意。

［1］杨富涛.小儿漏斗胸23例外科治疗［J］.医学信息，2008，21(5):523-525.

［2］顾恺时.胸心外科手术学［M］.2版.北京:人民卫生出版社，1993:241.

［3］陈文虎.胸外科特色诊疗技术［M］.北京:科学技术文献出版社，2004:221-226.

［4］陈张根，贾兵.改良胸骨翻转术治疗小儿先天性漏斗胸［J］.中华小儿外科杂志，2005，8(4):407-409.

［5］周积德.改良带腹直肌蒂胸骨翻转术治疗小儿漏斗胸25例体会［J］.中华医学研究杂志，2003，7(12):1152.

［6］张奕.改良胸骨翻转术治疗先天性漏斗胸16例［J］.福建医药杂志，2006，14(5):63.