胆囊结石并胆总管结石382例微创外科治疗体会

徐鸿涛，吕 宇，何若琦

(汉中市人民医院普外科，陕西汉中723000)

随着腹腔镜技术的广泛开展，胆囊结石的微创治疗已得到广大患者及医师的普遍认可，近年来，胆囊结石并胆总管结石的微创外科治疗又作为一个新的课题摆在广大医务工作者面前，日益引起人们的重视。我院自1995年开展腹腔镜胆囊摘除(laparoscopic cholecystectomy，LC)术后，又相继于2001年开展腹腔镜、胰十二指肠镜、胆管镜联合治疗胆囊结石并胆总管结石。至2008年5月共行三镜联合微创手术382例，取得了满意的疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组382例患者中男124例，女258例，年龄17～86岁，平均51岁，其中胰十二指肠镜取石(endoscopic sphincterotomy，EST)+LC239例，占61%，腹腔镜胆管探查+胆管镜取石143例，术前经影像学检查确诊319例，因轻度以上黄疸或胆总管扩张(≥8 mm)行内镜下逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)检查证实胆总管结石63例，合并化脓性胆管炎15例，合并胰腺炎76例。

1.2 手术方法 手术器械采用德国产WASP电视腹腔镜+LC常规器械，日本产奥林巴斯纤维胆管镜及配套取石网篮，日本产奥林巴斯胰十二指肠镜及配套取石网篮。手术分以下几种情况:①术前影像学检查不能确诊胆总管结石，但患者存在梗阻性黄疸或胆总管增粗，直径＞1.0 cm，均先行ERCP，如有结石则行EST，取石成功后择期行LC术，取石失败者改行腹腔镜胆管探查取石术。②术前影像学检查确诊为胆总管结石，且结石直径＜1.4 cm，也可行EST+LC术。③术前影像学检查确诊为胆囊结石+胆总管结石，结石直径 ＞1.4 cm，或EST取石失败者，行腹腔镜胆管探查术。方法:常规LC术摘除胆囊，如患者胆囊管增粗可直接经胆囊管置入胆管镜探查胆总管，发现结石用网篮取石或碎石网篮碎石后取出。大多数情况下胆囊管较细不能置入胆管镜，此时可显露胆总管，电刀沿纵轴方向切开胆总管，微剪纵行剪至1.0～2.0 cm。吸尽胆汁后由剑突下主操作孔置入胆管镜，发现结石，网篮取石。少数结石难以一次取尽，且全身情况较差，不宜长时间手术者，可放置T管，待日后经T管窦道二次取石，如患者术中结石取尽，无明显胆管炎及胆管狭窄，且下端畅通者可一期缝合胆总管，不置T管，仅于文氏孔处放置腹腔引流管即可。

2 结果

本组382例，其中EST+LC 239例，腹腔镜胆管探查+胆管镜取石143例。中转开腹12例，均为胆囊三角重度粘连或Mirizzi综合征，余手术均获成功。无死亡病例及严重手术并发症。EST术后诱发胰腺炎38例，均为水肿型胰腺炎，保守治疗后迅速好转。6例患者因结石太大难以取出，术后经T管窦道液压碎石后网篮取出。34例胆总管一期缝合者术后无胆瘘发生。

3 讨论

胆囊结石合并胆总管结石是普外科常见病、多发病，治疗方法不外乎开腹胆囊切除+胆总管探查取石术及微创外科手术治疗两种方法。近年来，随着微创外科技术的迅猛发展，微创治疗胆囊结石及胆总管结石的理念逐渐为外科医师所接受，并逐渐在临床推广应用。

腹腔镜技术、胰十二指肠镜技术、胆管镜技术构成了胆管外科疾病微创治疗的技术基础。三镜联合微创治疗胆管结石业已在全国普遍开展，但均未形成完整的系列性规范化微创治疗方案。临床应根据患者“个体化”原则，主要根据结石大小来制订具体手术方案。

胰十二指肠逆行胆管造影EST+LC术，此种手术创伤小、手术时间短、术后恢复快，避免了传统开腹手术给患者带来的巨大痛苦。其缺点为EST并发症较高(约为 10%)，有一定的病死率(0.5%～1.0%)。ERCP的主要适应证为术前怀疑胆总管结石或影像学检查结石＜1.4 cm者较为适宜。术中不提倡为了取出较大结石而行十二指肠乳头大切开，以避免严重并发症的发生。

LC术+腹腔镜胆总管切开胆管镜探查取石术，疗效满意，如能熟练掌握腹腔镜技术，可大大减少术中及术后并发症，但对胆总管较细或肝总管明显狭窄者、胆总管显露困难、括约肌狭窄或胆管畸形者不适宜选用此种术式。如LC术中发现以上问题应及时中转开腹，不可强行手术，以免造成灾难性后果。探查术后可根据术中情况决定是否放置T型管，如术中取尽结石，无残余结石，胆总管下端通畅，括约肌功能正常，无明显胆管炎者可行一期缝合胆总管，但需要在网膜孔放置多孔橡胶引流管。

三镜联合微创治疗胆囊结石并胆总管结石与常规开腹胆囊切除+胆管探查术相比，有以下优势:创伤轻，痛苦小，恢复快，不留瘢痕，特别是胆总管一期缝合者可大大缩短治疗时间，最大程度地减轻患者痛苦。只要严格把握手术适应证，熟练掌握微创手术技术操作，则微创手术治疗胆系结石效果明显优于开腹胆管探查术。

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