腹外疝外科应注意的几个问题

2011-12-09付海军

亚太传统医药 2011年8期

付海军

（佳木斯市长青医院，黑龙江佳木斯 154004）

腹外疝外科即是疝外科，体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天的或后天形成的薄弱点缺损或孔隙进入另一部位即称为疝。疝最多发生于腹部，腹部疝又以腹外疝多见，腹外疝是由腹腔内的脏器或组织连同腹膜壁层，经腹壁薄弱点或孔隙，向体表突出所形成。腹内疝是由脏器或组织进入腹腔作用内的间隙囊内而形成，如网膜孔疝。真性腹外疝的疝内容物必须位于有腹膜壁层所组成的疝囊内，借此可与内脏脱出相鉴别。

1 腹外疝外科治疗的发展

疝是人类的特有疾病。在人类由四肢爬行进化为直立行走后，这一过程的变化使人的腹股沟区所承受的压力明显增加了，加之人体本身解剖上所存在的先天不足及后天附加多种因素导致了腹股沟疝等诸多疝的产生。疝是普外科常见病和多发病，疝病中以腹股沟疝最为常见，据不完全统计，全球每年所进行的疝手术就超过2000万例，目前，我国尚无完整的统计数字，如果按美国现有的发病率，最为保守的推算，我国腹外疝每年发病人数可能超过200万之多，尤以男性为主，许多病人在工作和生活中忍受着各种各样的不适和痛苦，少数疝患者还会发生嵌顿危及生命，社会和个人由此丧失了无数的劳动能力，也花费了诸多费用，因此，可以想象疝的治疗不仅仅是繁重的医疗工作，同样也是严重的社会问题。

人类对疝的认识最早可追溯至遥远的上古时代，疝外科的发展凝结了外科发展各时期重要事件的精华，如外科解剖、无菌术、麻醉止痛、止血，生物材料和微创技术等。疝修补术作为最古老的手术之一也经历了漫长的演变过程，传统开放式腹股沟疝修补术几经变迁，彰显出疝外科的蓬勃生机，其中意大利著名外科学家Eduardo Bassini（1844－1924年）创立的Bassini修补术和加拿大著名疝外科专家Shouldice创立的Shouldill修补术，为疝外科的发展作出了巨大的贡献，到目前为止仍在世界各地应用，发挥着重要的作用，今后相当一段时间内在某些区域或某些特定病人仍会继续应用。

2 腹外疝外科应注意的几个问题

但是传统疝修补术的不足也是显而易见的，因为是利用缝线将缺损周围不健康的组织拉紧闭合缺损的，是存在张力的，故有较高的复发率，原发性腹股沟疝的复发率为10%～15%，而复发性疝再手术的复发率高达25%～30%，1989年，美国疝外科专家Irvin Lichtenstein（洛杉矶疝中心的创始人和领导人）提出了“无张力疝修补术（the tensionfree hernioplasty）”的概念，同时以合成材料为代表的技术革新和腹股沟区域解剖学上的重新认识，使疝外科逐步走出传统模式。采用开放和腔镜等多种手术方法进行腹股沟疝的无张力修补手术，开放术式包括充填式、Lichtenstein、MK等，腔镜术式包括TEP、TAPP和IPOM等，采用的各种修补材料包括合成补片、生物补片等手术效果较好。“无张力疝修补术”概念的提出和应用是现代疝外科发展史上的里程碑，具有复发率低、并发症少、操作简单快捷、术后疼痛轻微和恢复日常活动时间短等优点。值得注意的是，近年来各种形式的网片种类很多，但是很多价格远离价值，我们一定要多采用轻质网片，实践表明，应用效果极好。

另外，随着腹部大手术开展的增加以及手术患者的高龄化，腹壁切口疝越来越常见，报道的发病率为2%～10%，其中巨大切口疝和造口旁疝的治疗仍然是一个难点。传统的临床修补具有并发症发生率高、易复发的特点。我们目前采用开放和腔镜方法进行巨大切口疝和造口旁疝的修补手术，患者术后并发症少、手术效果好、复发率低，处于国内先进水平。

而嵌顿性疝和绞窄性疝实际上是一个病理过程的两个阶段，临床上很难截然区分。肠管到顿或绞窄时，临床上还同时伴有急性机械性肠梗阻。但有时嵌顿的内容物仅为部分肠壁，系膜倾，肠壁及其系膜并未进入疝囊，肠腔并未完全梗阻，这种疝称为肠管壁疝或Richter疝。如嵌顿的疝内容物是小肠憩室（通常是Meckel憩室），则称Littre疝。有些嵌顿肠管可包括几个肠袢，或呈W形，疝囊内各嵌顿肠袢之间的肠管可隐藏在腹腔内，这种情况称为逆行性嵌顿。肠管发生绞窄时，不仅疝囊内的肠管可坏死，腹腔内的中间肠袢也可坏死；有时疝囊内的肠袢尚存活，而腹腔内的肠袢已坏死。所以，在手术处理嵌顿或绞窄性疝时，必须把腹腔内有关肠袢牵出检查，以策安全。