原发性肝癌合并肝肾综合征、低血糖1例临床报道

窦 云

（山西省晋煤总医院 中医科，山西 晋城 048006）

1 病例报道

殷xx，男，61岁，主因：“腹胀、双下肢浮肿伴纳差加重三天”入院。患者既往乙肝表面抗原阳性，平日无明显腹胀、腹痛，未曾在意。2007年9月出现右胁肋部疼痛，腹胀，在当地医院就诊，经腹部B超、腹部CT提示：原发性肝癌。患者拒绝手术治疗。3天前无明显诱因出现腹胀加重，伴纳差，恶心呕吐，腹泻，日5次，质稀色黄，尿量少。入院时：患者贫血面容，面色萎黄略灰暗，精神一般，对答切题，心率78次／min，律尚齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗音，上腹部正中可见20cm×23cm大小的肿大包块，质硬，表面不光滑，活动度差，腹胀大如鼓，腹壁可见轻度静脉曲张，全腹叩诊浊音，腹水征＋＋＋，双足面轻度浮肿。舌质红，少苔，脉弦细。查体：体温：36.2℃，脉搏：82次／min，呼吸：20次／min，血压：110／70mmHg，Kps：50分；辅助检查：钾：6.10mmol／L，钠：134mmol／L，尿素：12.22μmol／L，肌酐：145.49μmol／L，尿酸：462.78μmol／L。活化部分凝血酶原时间：39.5s，国际化标准比值：1.45。肝肾功能测定：白蛋白：25.9g／L，总胆红素：141.9μmol／L，谷草转氨酶：92U／L，谷氨酰转肽酶：161U／L，碱性磷酸酶：178U／L。胸部X线提示：①右下肺横行片状密度增高影；②右侧胸腔少量积液、右侧膈面抬高。腹部B超：肝切面形态失常，包膜欠光滑，肝实质回声不均匀，内可见多个大小不等的中高回声团，最大的大小约11.58cm×11.62cm，肝内管道结构显示模糊，门静脉显示不清。胆囊显示不清，腹腔内可见大片状暗区回声，液体最大深度约10.31cm。患者无明显心慌。处理：血清钾增高先予以5%葡萄糖500mL＋胰岛素10U联合5%葡萄糖30mL＋葡萄糖酸钙20mL对抗高钾，次日血钾降至5.7mmol／L，入院后予以抗癌，保肝，利尿，补充血清蛋白与血浆交替治疗，第2天血清尿素升至15.9mmol／L，肌酐升至172.4μmol／L，尿 酸：464.8μmol／L，肌 酐 清 除 率：25.31，总 胆 固 醇7.40mmol／L，甘油三酯：3.11mmol／L。患者进行性少尿，24h不足500mL，需每日静推呋塞米60mg以利尿，大便潜血阳性。入院第3天血清尿素升至19.9mmol／L，肌酐升至213μmol／L，尿酸：537.10μmol／L，肌酐清除率：24.26。考虑原发性肝癌合并肝肾综合征可能，予以0.9%氯化钠10mL＋前列地尔注射液10mg静推，以增加肾脏血流，改善肾功能，尿量较前稍增加，但每日还需静推呋塞米40mg利尿，第7天血清尿素升至34.2mmol／L，肌酐升至375.6μmolL，尿酸：813μmol／L肌酐清除率：23.45。患者病情进一步加重，腹胀明显，纳差，口干，少尿，需每日静推呋塞米100mg利尿，仍无明显腹痛。第10天血清尿素升至54.4／L，肌酐升至547.9μmol／L，尿酸：1102.10μmol／L肌酐清除率：22.14。第18天血清尿素升至57.20mmol／L，肌酐升至658.00μmol／L，尿酸：1361.90μmol／L，肌酐清除率：21.14。血清离子：钾：5.67mmol／L，钠：128.00mmol／L，患者腹胀进行性加重，纳差，尿量进一步减少，24h尿量200mL。第18日晚9点患者突然出现大汗淋漓，神志不清，四肢湿冷，急测血糖0.6mmol／L，随即予以50%葡萄糖注射液60mL静推，5min后患者神志转清，对答切题，仍腹胀，少尿，次日凌晨又发生神志不清，四肢湿冷同样的症状，再次予以50%葡萄糖60mL经推后，症状好转。患者病情重，最终因无尿两天后死亡。

2 讨论

据文献报道，在重症肝病或失代偿肝硬化期肝肾综合征发生率占60%～80%，90%病例均在2周内死亡。原发性肝癌患者低血糖发生率达4.6%～30%，本例患者系原发性肝癌合并肝肾综合征并低血糖表现，确为重中之重，实属少见，患者存活时间20天。低血糖发生认为其发生机制可能与以下几方面有关：①肿瘤致肝脏组织广泛破坏，致肝糖原的储备严重不足 以及糖原异生能力减少，肝代偿能力的下降不能维持正常血糖，以引起低血糖；②肝癌组织能异位分泌胰岛素及类胰岛素样物质，抑制胰岛素酶生成从而使血浆胰岛素水平升高，消耗了大量葡萄糖从而引发低血糖昏迷；③肝癌细胞可分泌一种胰岛B细胞刺激因子，刺激胰腺B细胞从而使血浆胰岛素水平升高，导致低血糖发生；④肿瘤细胞的生长速度远胜于正常肝脏组织，其所需的葡萄糖远大于正常肝脏组织，血浆葡萄糖消耗过多致低血糖的发生。由于低血糖对机体的影响主要为神经系统脑细胞对低血糖的耐受性差，故易导致昏迷。本患者原发性肝癌，腹胀明显，进食偏少，肝癌体积较大，加之肝脏储备功能差，肝糖原转化不足，肝糖原异生不能满足空腹时生理需要的血糖水平，故而两次夜间出现低血糖昏迷。肝肾综合征是以肾功能不全，内源性血管活性物质异常和动脉循环血液动力学改变为特征的一组临床综合征。本例患者原发性肝癌，肝功能明显异常，全身小动脉及其扩张造成动脉循环充盈不足，其结果是肾脏的灌注不足，肾脏低灌注，刺激压力感受器并在其介导下激活血管收缩系统，如肾素－血管紧张素－交感神经系统，其结果是引起肾脏血管的收缩，当发生血管收缩系统活性达最高限度，而舒血管物质不能抵消其活性或舒血管物质生成减少或肾脏内缩血管物质生成增多时，则肾脏的低灌注可能导致肝肾综合征。我们知道：前列腺素E属于二十碳不饱和脂肪酸，主要是花生四稀酸代谢过程中的中介产物，它可通过抑制肿瘤坏死因子的生成，抑制细胞毒作用和提高肝细胞内cAMP含量，抑制磷酸脂酶活性，从而保护肝细胞和溶媒体膜，防止肝细胞坏死，同时前列腺素E能扩张肝肾血管，对抗循环中缩血管物质及抵消不正常的肝细胞中释放的某些未知物质，从而改善肝、肾血流，促进水钠排泄及肌酐清除，另一方面可降低门静脉压力，改善高动力循环，直接扩张肾血管，增加肾脏血流量，改善肾功能，具有肝肾同治的效果。本例患者应用前列地尔，前列地尔是将前列腺素E封入直径为0.2μm的脂微球中，巧妙地利用脂微球的载体特性，将药物运送到病变部位，从而降低了血管的刺激作用，发挥了小剂量靶向性的优势。此外还有学者认为，前列腺E1有抑制免疫反应，尤其是抑制单核巨噬细胞，炎症细胞浸润及免疫复合物的形成，从而抑制炎症介质、细胞因子的生成而起到保护肾脏的作用。从本例中我们看到原发性肝癌患者临床上突然出现昏迷不仅要想到病情加重，还要想到是否有低血糖的发生，而早期使用前列地尔注射液不仅可增加肾血流，改善肾功能，抑制腹水的生成，还可延缓肝肾综合征的出现。

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