哲学思维在以问题为基础教学模式中的贯彻＊

邹学军 简道林 张家骏 杨 刚 三峡大学第二临床医学院麻醉学教研室，湖北省宜昌市 443001

“以问题为基础”（problem－based learning，PBL）的教学模式已经在医学教学中广泛展开。其基本程序为：提出问题——讨论问题——分析总结三个段式［1］。这三个阶段的实践中，始终贯穿着哲学的基本原理。本次研究选择《急诊医学》课程开展PBL模式教学，并在实施PBL教学时将唯物认识论的观点渗透到教学实践的活动中，同时把《急诊医学》课程中所体现的辩证法提炼出来。不仅传授学生关于急诊和急救方面的专业技术知识，还要教给学生善于观察问题、分析问题的唯物辩证的思维方式，使学生具有一定的辩证思维方法和理论思维能力。

1 PBL实施的第一步

病例的准备和问题的提出。关键点在于一定要准备真实的典型病例，即所谓“real life examples”。从平时积累的病例中选出有代表性的，对病历内容进行部分修饰，在保持原病例真实性的基础上对一些检查指标、诊断结果稍作调整，使之尽量与该疾病的临床特点相吻合。使学生在刚接触该病例时能保持正确的思维方向，然后由浅入深，逐层解析，循序渐进，达到全面掌握该知识点的目的。由于《急诊医学》课程涉及面广，与临床各学科广泛交叉渗透，关系密切。问题的提出可能涉及病理、生理、药理学、诊断学以及其他临床专业的学科。因此在病例的准备和问题的提出过程中，要始终贯穿联系的观点，使学生能认识到急诊医学和其他临床学科之间的紧密联系以及内在的有机联系，以达到各门学科知识的融会贯通。病例的真实性也从一方面体现了物质是一切意识活动的基础，物质的存在具有无限复杂的多样性和丰富多彩的运动形式。例如：讲授重症监测一章时，笔者准备了一个失血性休克的重症病例。先报告该病例发生休克时的临床表现、各项生命特征和实验室检查结果。随即提出第一个问题：该患者临床诊断是否已经发生休克？如果发生休克，是休克第几期？通过这个问题的解答可以对休克的临床诊断、病理生理进行一个全面的复习。第二个问题：如何治疗休克？哪些监测指标证实休克已纠正？通过回答上述问题可以引出常用的监测技术：包括循环系统、呼吸系统、神经系统等常用监测技术。先讲述以上监测指标的正常值后，再讲授在临床上发生休克时这些指标的变化和监测这些指标的意义。所以在准备这些问题时，必然要和病生、诊断、内、外科学所学内容普遍联系。通过和其他学科普遍的、多样的联系，不仅使学生学到全面的急诊医学基本理论，熟悉临床实践所需的常用急救技术，培养学生独立处理急诊的能力，而且使学生明白世界上的一切事物都处在普遍联系之中，联系是指事物之间以及事物内部各要素之间的相互影响、相互制约的关系。其中没有任何一个事物孤立地存在，整个世界就是一个普遍联系的统一整体，联系具有客观性、多样性。为学生将来从事其他各学科临床工作奠定了哲学的思维基础。

2 PBL实施的第二步

分小组讨论并安排小组代表对讨论结果发言。教师在这个环节的主要任务是控制好节奏，把握好方向。要鼓励各抒己见，但要围绕主题，不能偏离主题。要使每个小组的观点都能表达出来。讨论问题一定要细致深刻，要用不断发展的眼光看待问题的实质，要普遍联系。讨论中有对立，更有统一，要体现任何事物都是矛盾的统一体存在的这一原理。要分析事物的发展变化，用发展的辩证的观点来看待讨论的结果，用矛盾的观点去分析问题，解决问题。事实上，对立统一规律是辩证法的实质和核心的思想。一切事物的内部都包含两个方面，这两个方面既是相互排斥、相互对立的；又是相互依赖、相互统一的。还是上述失血性休克的重症病例，在急救时是先处理气道？还是先补充血容量？这就是主要矛盾和次要矛盾的问题。主要矛盾在事物发展过程中处于支配地位、对事物发展起决定作用的矛盾。次要矛盾在事物发展过程中处于从属地位、是对事物发展不起决定作用的矛盾。在讨论这个问题中，就要贯彻矛盾的普遍性和特殊性，主要矛盾和次要矛盾等哲学思想。在急救复苏过程中，针对不同的原因要采取侧重点不同的急救。例如呼吸道异物造成的呼吸道梗阻导致的心跳骤停，这时候，气道问题就是主要矛盾，急救时首先要解决气道通畅的问题。但如果患者气道正常，而是突发心梗或其他心脏疾患发生心跳骤停时，这时候的主要矛盾就是心脏了，必须紧急心外按压或电除颤。但是，无论什么原因发生的心跳呼吸骤停，必须按A、B、C的基本原则进行急救，这就是所有心肺复苏的共性。但针对不同患者，成人或是儿童。A、B、C急救时又有不同的地方，包括胸外按压和人工呼吸比例的变化，力量、频率的变化都因人而异，这就是个性。所以在讨论发言的过程中，通过整理和分析各种疾病急救时的共性和个性，对学生把握重点和难点内容，加强理解记忆，分清主次矛盾，抓住主要矛盾解决问题，全面掌握多种急诊的急救技术有非常好的效果。

3 PBL实施的第三步

教师归纳总结。坚持客观准确的原则，对于有明显错误的要及时纠正，对于尚未定论的观点不能全部摒弃，要留给学生一定空间。要让学生明白事物都有两面性。这对提高学生学习兴趣，尤其是培养学生对医学科学进行探索研究的兴趣有极大的推动作用。例如：在最后总结上述失血性休克患者纠治过程中，教师可以把机体比作内因，其他的急救技术、药物治疗可以看成外因。所有急救时采取的方法和手段都只能使机体固有的机能改变或增强。要想彻底战胜疾病，必须调动机体本身的积极性，通过机体自身的调节和防御，才能最后达到理想的康复状态。这一基本原则和1977年美国罗彻斯特大学精神病学教授恩格尔提出的生物－心理－社会医学模式概念相吻合。这一模式认为人类疾病除了生物因素，还有社会和心理因素；生物医学研究的对象不仅是自然的人，还包括人的状态和所处的环境。从总结中贯彻了辩证唯物主义观点对内因与外因的定义和认识。内因与外因即事物发展变化的内部原因和外部原因。辩证唯物主义认为。内因是事物存在的基础，是一事物区别于他事物的内在本质，是事物运动的源泉和动力，它规定着事物运动和发展的基本趋势。外因是事物存在和发展的外部条件，它通过内因而作用于事物的存在和发展，加速或延缓事物的发展进程，但不能改变事物的根本性质和发展的基本方向。从这样的高度出发，在教授学生基本的急救技能和急救技术外，还要提高学生的综合素质，尤其是树立学生在疾病诊治过程中的人文关怀意识，要鼓励患者有战胜疾病的信心，从而调动患者的主观能动性，进一步加强了药物治疗的临床疗效，提高急诊患者救治的成功率，这种爱伤意识的培养对缓解当今紧张的医患矛盾有非常大的潜作用。

总之，哲学对一切具体科学和实践活动具有普遍方法论的指导作用。在急诊医学的PBL教学中融入辩证思维，不仅有利于学生学习和掌握所学的关于急救的知识，更重要的是培养学生在唯物辩证法的指导下用发展的眼光，普遍联系的思维和矛盾的观点去观察问题，分析问题，解决问题，树立正确的世界观和方法论。

［1］ 邹学军，吕作均.PBL教学法在急诊医学教学中的应用〔J〕.医学教育探索，2008，7（6）：607－609.