产后出血的防治

徐田彦 山东省临沂市临港区坪上医院产科 276600

产后出血是分娩期严重的并发症及产妇死亡的主要原因之一。成功的预防和控制产后出血，降低其发生率是降低孕产妇死亡率的关键。产后出血的定义为胎儿娩出后24h内出血量超过500ml。产后出血的主要原因为子宫收缩乏力、软产道损伤、胎盘因素及凝血机制障碍。其中宫缩乏力占产后出血的90%。引起宫缩乏力的危险因素有全身因素、产科因素、子宫因素及药物因素等。及时发现病情、准确判断病因、恰当地进行治疗是产后出血得到最佳治疗效果的根本。现就产后出血的预防和治疗分析如下。

1 临床资料

本组90例患者，年龄20～45岁，平均年龄30.8岁；初产妇63例，经产妇27例；其中剖宫产18例，顺产72例。本组病例因子宫收缩乏力出血61例，占67.78%；因胎盘因素出血15例，占16.67%；因软产道裂伤出血9例，占10.00%；因凝血功能障碍出血3例，占3.33%。经治疗本组病例全部治愈。

2 产后出血的预防

产后出血的高危因素有产后出血史、剖宫产史、多孕、多产及人工流产史、妊娠期高血压疾病综合征、妊娠合并糖尿病、血液病、宫缩乏力产程延长、前置胎盘、胎盘早剥、羊水过多、巨大儿、双胎、胎盘滞留、急产、难产、剖宫产术等。对有以上情况的孕妇，应做好孕前及孕期的保健工作，孕早期开始产前检查监护，不宜妊娠者应及时在早孕时终止妊娠。做好产时监测，采取恰当的防治措施，有助于减少产后出血的发生。

产时密切观察产程、胎心、宫缩、宫口扩张及先露下降情况。第一产程密切观察产妇，注意水分及营养的补充，避免产妇过度疲劳。重视第二产程处理，指导产妇适时及正确使用腹压，有指征者适时适度做会阴侧切或会阴正中切开。接产技术操作要规范，正确引导胎头、胎肩及胎头顺利娩出。对已有宫缩乏力者，当胎肩娩出后，即肌注催产素10U，并继以静脉滴注催产素，以增强子宫收缩，减少出血。正确处理第三产程，待胎盘自然剥离征象出现后，轻压子宫下段及轻轻牵引脐带帮助胎盘、胎膜完整排出，并仔细检查胎盘、胎膜是否完整，如果有异常，及时清宫。检查软产道有无撕裂或血肿。检查子宫收缩情况，按摩子宫以促进子宫收缩。胎盘娩出后，产妇应继续留在产房观察2h，密切观察一般情况、生命指征、阴道流血和宫缩情况。医护人员应向产妇交代注意事项，定期巡视，发现问题及早处理。对于行剖宫产术患者，医护人员应熟练掌握剖宫产者指征，提高手术技巧，合理选择子宫切口，尿管24h拔除后要求患者尽早下床活动，以利子宫复旧，预防晚期产后出血。早期哺乳可刺激子宫收缩，减少阴道流血量。故医护人员应重点监护，密切观察一般情况、生命指征、阴道流血和宫缩情况。但也不能忽视12h以后的出血情况。应向产妇交代注意事项，定期巡视，发现问题及早处理。

3 产后出血的治疗

3.1 治疗原则 控制出血、补充血容量、纠正休克及防治感染。

3.2 子宫收缩乏力性出血的处理 子宫收缩良好是减少因子宫收缩乏力引起的产后出血的关键。加强宫缩是最迅速有效的止血方法，具体方法有：按摩子宫。助产者连续用一手置于宫底部，即拇指在前壁，其余4指在后壁，均匀有节律性地按摩子宫底，按压时间以子宫恢复正常收缩，并能保持收缩状态为止。同时，肌注或静脉滴注缩宫素10U，然后将缩宫素20U加入10%葡萄糖液500ml内静滴，以维持子宫处于良好的收缩状态。无菌纱布填塞宫腔，也起局部止血作用。米索前列醇600μg塞肛也能促进子宫收缩。难以控制并危及产妇生命的产后出血，应在积极输血补充血容量的同时，行子宫次全切除术。对软产道裂伤引起的出血，应进行裂伤部位的修补、缝合。胎盘因素导致的出血，若胎盘已剥离未排出，用手按摩使子宫收缩，另一手轻轻牵拉脐带协助胎盘娩出。胎盘剥离不全或粘连伴阴道流血，应人工徒手剥离胎盘。徒手剥离胎盘时发现胎盘与宫壁关系紧密，界线不清，难以剥离，牵拉脐带，子宫壁与胎盘一起内陷，可能为胎盘植入，应立即停止剥离，考虑行子宫切除术，若出血不多，需保留子宫者，可保守治疗，目前用甲氨蝶呤治疗，效果甚佳。若残留胎盘、胎膜组织徒手取出困难时，可用大号刮匙清除。对胎盘嵌顿在子宫狭窄环以上者，可在静脉全身麻醉下，待子宫狭窄环松解后用手取出胎盘。凝血功能障碍性出血，首先要积极止血，并进行病因治疗。

4 讨论

产后出血发病突然，来势凶险，如抢救不及时，可能危及产妇的生命安全。因此，医护人员应做好产前、产时、产后的监测，及时发现导致产后出血的高危因素，对出血原因的判断要迅速、正确，治疗措施要正确、有效。另外医务人员要有高度的责任心，有丰富的实践经验，掌握各种急救常规，工作中做到准确、迅速，以便提高治愈率，避免并发症的发生。