CT引导细针穿刺活检术诊断肺部病灶的应用与进展

梁洪享，黄 燕（综述），丁 罡（审校）

（上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院肿瘤科，上海 202150）

肺癌是目前世界上对人类健康和生命威胁最大的恶性肿瘤之一，早期诊断肺癌在临床中具有重要意义。联合检测肺癌相关肿瘤标志物，如神经特异性烯醇化 NSE、CYFRA 21-1、CA125、恶性肿瘤特异性生长因子在肺癌的临床诊断中有一定的价值［1］。但随着目前临床抗肿瘤治疗的规范化的实施，对肺癌的诊断提出更高的要求。现对获得病理的常用方法——CT引导下经皮肺穿刺细针穿刺活检术（fine needle aspiration biopsy，FNAB）的应用与进展予以综述。

1 FNAB介绍

FNAB是一种经CT扫描定位、引导、穿刺进针到达靶区并进行抽吸或活检获得细胞组织进行病理诊断的技术。它具有简便、微创、迅速、安全等特点，是肺部肿块诊断和鉴别诊断的重要手段之一，其病理诊断准确率高，并发症少，已被广泛应用于临床［2，3］。

2 FNAB的适应证

一种优越的检查方法必须严格掌握其适应证。为达到最大的临床及现实意义，CT引导下行肺的FNAB术亦需制订规范性的适用范围。目前临床中普遍用于以下情况:①痰细胞学检查阴性，纤细支气管镜未发现病变的肺周围型小病灶。②确诊困难的纵隔肿物或肺尖部病灶。③鉴别肺部病变是原发病灶还是转移灶。④不适合于手术的肺、胸膜恶性病变需明确其病理类型者［4］。肺部病变如有以下情况的尤为适行FNAB术:患者有开胸禁忌证;患者已失去手术机会，选用放化疗需病理诊断;手术有一定的风险，需术前证实恶性肿瘤的必要性［5］。FNAB 虽然是一种微创的诊断手段，但有严重的肺功能障碍，有出血倾向以及有出血性疾病者，肺瘀血、肺动脉高压，病灶周围有肺大泡、肺囊肿以及重度肺气肿患者，近期有心肌梗死、活动性肺结核者，因发生严重并发症的可能性很大，故不适合行该手术［4］。

3 FNAB的准确性

根据报道［6］，肺细针吸活检涂片的定性诊断准确度为85．2%，穿刺组织切片的准确度为86．2%，两者结合为91．4%。穿刺组织切片对肺癌分型的准确度为94．6%。然而，CT引导细针穿刺活检术的穿刺诊断的准确度、敏感度与肺部病灶的位置、大小、是否合并肺炎肺不张及操作医师的技术水平、临床经验以及穿刺针的选择有关。以下着重讨论肺部病灶的位置及大小对穿刺诊断准确性的影响。

3．1 周围型肺部病灶 国内学者对靠近胸膜壁层约2 cm处的肿块，经其他方法检查亦不能确诊的病例，采用FNAB明确定性诊断成功率91．89%［7］。杨骏等［8］报道 FNAB诊断肺部周边小病灶（直径7～20 mm），准确度为91．1%，敏感度为95%。钱朝霞等［9］报道应用FNAB的肺部占位性病变60例，穿刺成功率为100%。58例获得准确诊断，包括原发性肺癌49例、结核3例、炎性假瘤2例、转移瘤2例、结节病1例、肺曲菌病1例，诊断正确率为96．6%。

3．2 肺不张病灶 采用经CT定位后肺门部位多靶点细针穿刺抽吸活检诊断，总准确度为83．6%，特异度为90%～100%［10］。有研究者比较了纤维支气管镜刷片与针吸细胞学在肺癌诊断中的应用价值，结果纤维支气管镜刷片阳性率70．3%，肺针吸细胞学检查阳性率85．3%，两者结合阳性率93．3%，纤维支气管镜刷片对中央型肺癌诊断率极高，肺细针吸细胞学检查适用于各部位肺癌，尤以周围型更佳，两者结合具有很高的应用价值［11］。

3．3 肺部不同大小的病灶 肺部病灶的大小对FNAB的准确度及灵敏度也有一定的影响。Tsukada等［12］对138例胸部病变进行穿刺活检，将病灶按大小分为 6～10、11～20、21～30、31～50、50～70 mM5组，其诊断的准确度分别为 66．7%、78．9%、86．7%、93．3%、100%。这与病灶定位的难易，螺旋CT对病灶的检出率及大小病灶质地的差异有关［13］。国内有关周围型小肺癌（最小1．5 cm×1．0 cm，最大3．0 cm×3．5 cm）经CT下定位经胸细针肺穿刺诊断取得了100%的阳性率的报道［14］。

从上述可知，FNAB在肺部周围性病灶、肺不张性病灶均有相当高的准确性及敏感性。

4 FNAB 的安全性

肺穿刺活检最常见的并发症为气胸，文献报道［15］为4%～13%不等。一般来说病灶离胸壁越远，气胸发生率越高，一般40%以上气胸需行胸腔闭式引流处理者仅占1%～2%，说明肺穿刺活检还是安全的。少量咯血或痰中带血发生率报道不一致，约3%～5%。这与使用的穿刺针粗细有关，使用套管式活检枪口径较粗达18．3%，而使用18～22G的PTC细针穿刺所有并发症的发生率只有6．4%，其他的并发症，如疼痛、出血、感染等的发生率几乎为零［16］。不良反应的发生率与穿刺针的粗细、病灶离胸壁的距离及进针是否经过肺大泡及页间胸膜等有关，选择穿刺路径时尽量避开叶间胸膜，以减少气胸等并发症的发生。

5 FNAB的进展

5．1 CT引导技术 现代FNAB技术的发展，得益于CT技术的飞速进步。自从1998年多层螺旋CT（multi-slice spiral CT，MSCT）的开发应用，目前4～16排MSCT已广泛用于临床，自2005年起32～64排MSCT已初步进入临床，随着MSCT扫描速度的加快，空间分辨率的提高以及各种图象处理新技术的应用［17］，FNAB技术势必进一步发展，其准确度及敏感度将进一步提高，特别是对细小病灶的检测，而其并发症也将减少。

5．2 立体定位技术 近年来，在CT引导肺穿刺的临床实践中出现了定位技术的创新，通过立体定位仪的定位角度及方向穿刺进针，以达到提高准确性及减少不良反应的目的，如梁洪享等［18］发明的CT介入定位仪，刘禄明等［19］发明的简易立体定位仪，安虎杰等［20］报道的数控穿刺引导仪进行立体模拟精确定位穿刺的临床应用，也有研究者主张通过模拟机结合CT图片三维定向穿刺可以减少穿刺针在肺内停留的时间以减少气胸的发生［21］。

5．3 病理学检查 肺癌早期诊断及筛查的分子病理学技术是目前研究的热点与前沿，目前已明确的核内不均一核蛋白（hnRNP），FHIT基因微卫星缺失，代谢遗传多态性（肺癌易感基因）异常对肺癌的早期诊断有临床意义［22］。利用分子生物学的技术与FNAB相结合可能对肺部病灶的早期诊断有一定的临床意义。

5．4 联合检测 穿刺标本同时作细菌涂片和石蜡切片，有的病例须作细菌、真菌和其他特殊染色检查，采取联合组织学、细胞学检查，可提高穿刺阳性率，减少假阴性［23］。

5．5 针道传染问题 对肺部病灶实施FNAB后是否会出现针道转移是部分医师及患者存在顾虑的问题。郭明等［24］对19例肺癌患者在手术中用含肝素的生理盐水将覆盖肺癌的脏层胸膜表面灌洗干净，实施FNAB前后又各灌洗一次并收集灌洗液用进行细胞学检查，结果发现第一次灌洗液中1例找到恶性肿瘤细胞，FNAB之前灌洗液中2例找到恶性肿瘤细胞，而FNAB后灌洗液中10例找到恶性肿瘤细胞。故其认为FNAB有使恶性肿瘤细胞经针道扩散到胸膜腔的潜在可能。但目前细针穿刺应用已十分广泛，已遍及人体各个脏器和部位，根据数万例的临床观察，尚未发现肿瘤沿针道扩散的证据［25］。所以，目前尚认为FNAB是一种安全而实用的诊断方法，并广泛应用于临床。

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