围手术期液体治疗在结直肠快通道外科中的应用

郭 振综述，李幼生审校

0引 言

快通道外科又称为加速康复外科(fast track surgery or enhanced postoperative recovery programmes)，是指通过改进的麻醉、外科、护理多学科的联合治疗模式，减轻或解除患者的疼痛和应激反应，减少器官衰竭的发生，从而减少术后并发症、降低死亡率、缩短住院时间，提高术后生活质量并减少再次住院率［1－3］。

围手术期液体治疗作为快通道外科的重要组成部分，已被越来越多的研究证明对手术患者预后有重要影响。即使轻微的水盐缺失或过量，都会导致机体生理功能的紊乱，不利于预后。错误的液体治疗(通常是液体过量)是围手术期发病率与病死率最常见的原因［4］。而适宜的液体治疗方案可减少术后并发症，降低死亡率，并缩短患者住院时间［5］。因此，探寻最佳围手术期液体治疗方案对改善患者预后具有重要意义。

1 围手术期体内液体的改变

1.1 手术创伤对体内液体平衡的影响 行结直肠手术的患者，由于疾病影响及禁食和肠道准备，术前可能已存在血容量不足;行较大手术时，手术创面失血量增多，大量功能性细胞外液在创面渗出、积聚，造成患者血容量进一步减少。此外，手术应激使患者全身毛细血管通透性增高，发生毛细血管渗漏综合征(capillary leakage syndrome，CLS)［6］，大量血管内液通过高通透状态的毛细血管渗漏到组织间隙，导致有效循环血量急剧下降。

手术创伤在引起血容量下降的同时，还会降低机体排泄水钠的能力，导致术后的最初几天内水钠滞留。其原因［7］有:①手术应激反应中产生的抗利尿激素和儿茶酚胺等，以及激活的肾素－血管紧张素－醛固酮系统，使机体即使在液体超负荷状态下依然保钠保水;②由输注大量等渗盐水引起的高氯血症，使肾血管收缩，肾小球滤过率减少;③水肿或腹腔压力增高，引起肾功能受损，甚至急性肾功能衰竭。Drummer等［8］研究证实，正常人仰卧位排出体内急性超负荷液体需要2 d时间。对于机体功能欠佳又接受手术的患者来说，排出体内的液体负荷应需要更长的时间。因此，应尽量避免增加术后患者的水钠负荷，促进其康复。

1.2 术中麻醉对体内液体平衡的影响 无论是全身麻醉，还是椎管内麻醉，都会引起不同程度的血管扩张，导致有效循环血容量相对不足。麻醉诱导后，血管床扩张，可在此阶段快速输入液体，使患者建立麻醉后的“正常”有效循环血容量，以维持稳定的血流动力状态;在达到稳定状态后，随即转为维持性输液;输入液体是为了建立麻醉后新的平衡。因此，在手术后期和术后，随着血管床张力的逐渐恢复，需要将体内多余的水分及时排除，以恢复正常状态的有效循环血量。对于肾功能正常而手术中尿量＜2 ml/(kg·h)的患者来说，可在手术中静脉注射小剂量呋塞米 5 ～10 mg［9］。

1.3 液体治疗对机体的影响 围手术期液体治疗是维持有效循环血量和水电解质平衡、维持器官血供、减轻手术应激反应，避免器官衰竭的重要手段。术后液体治疗过程中，进入血管的液体会经高通透的血管壁渗入组织间隙，引起全身水肿，体重增加，这就是液体正平衡。直至原发病得到控制或手术48～72 h后，毛细血管的通透性才逐渐恢复正常［6］，组织间隙的无功能性细胞外液回渗至血管内，液体治疗中的正平衡转为负平衡，血容量恢复，并出现大量利尿，体重减轻。这些变化在腹部手术中尤其明显。Alsous等［10］的回顾性研究发现，液体负平衡的出现提示病情的逆转、预后良好，而液体负平衡出现延迟则提示预后不良。

水肿可减弱肺气体交换及组织氧和的能力;并可导致被非弹性膜包绕的器官(如肾)的压力升高，从而减少器官的血液灌注;液体在肺内的积聚还增加了肺炎的危险性。肺泡内过量液体的清除，依靠钠的主动转运、静水压和胶体渗透压。围手术期液体输入和手术应激中产生的炎性介质影响钠通道的功能［11］。输注过量等渗盐水，短时间内降低血脑屏障功能［12］;引起的高氯性酸中毒损害心肌收缩功能，减少肾灌注，并可与低温、凝血功能紊乱一起引起致命性损害。这是液体治疗影响预后的原因之一。

不恰当的围手术期液体治疗会导致低容量血症或液体超负荷。低容量血症会引起组织灌注不足，器官功能障碍、衰竭，甚至引起死亡。液体超负荷会引起肺水肿，降低消化道活性，同样会对机体造成很大危害。其中肺水肿是导致患者术后死亡的重要原因。液体超负荷除了导致周围性水肿，还可引起内脏水肿，进而引起腹腔压力增高，甚至腹腔间隙综合征。这些改变可减少肠系膜血流，引起肠梗阻或吻合口的功能性阻塞，增加肠管的渗透性，引起小肠功能衰竭，甚至是吻合口裂开，患者预后差［13］。

2 补液方案的选择

术前禁食和肠道准备并不能改善预后，相反，它容易使患者在进入手术室时就处于血容量减少的状态，从而增加术中的液体输注量，继而增加液体超负荷的风险。最近制定的英国液体治疗指南［7］建议，对于不存在胃排空障碍的患者，应取消禁食和胃肠道准备，并在麻醉前2～3 h给予碳水化合物，这已在结直肠快通道外科中广泛应用。

随着人们对液体超负荷对人体损害认识的深入，围手术期液体治疗出现了较大的争议。目前，主要有2种补液观点:标准补液和限制性补液。前者认为，围手术期血容量显著减少，应根据围手术期液体的缺失量、第三间隙丢失量、失血量和生理需要量进行补液;而后者认为，过多补液会加重间质水肿，引起液体超负荷，主张避免补充第三间隙丢失量和补充性扩容。与标准补液相比，限制性补液要求在麻醉前2～3 h口服500 ml 5%葡萄糖，取消麻醉前的补充性扩容。对于术中出血的患者，用等量6%羟乙基淀粉进行补充，当失血量＞1500 ml时输注全血;术后根据患者每天生理需要量和丢失量进行补液，补液量在1.5 L左右，并通过使用利尿剂将患者体重增长控制在1 kg(以手术当天早晨体重为基准)以内。

Brandstrup等［14］进行的一项多中心临床随机双盲试验，将行结直肠切除术的172例患者分为标准组和限制组。手术当天，限制组与标准组补液量分别为2740 ml和5388 ml;术后第1天分别为500 ml和1500 ml，结果显示，限制组患者的术后并发症显著减少(30%vs 56%，P=0.003)，特别是心肺并发症的发生率(7%vs24%，P=0.007)，且标准组有4例患者死亡。Nisanevich等［15］对择期行腹部手术的152例患者前瞻性研究中，手术中限制组与大剂量组的液体输注量分别为1.4 L和3.9 L，而术后3 d内液体输注量无显著差异。研究表明，限制组比大剂量组的并发症显著减少(16.9%vs 30.6%，P=0.046)，患者术后住院时间缩短1 d(8 d vs 9 d)。此外，与限制组患者相比，大剂量组患者体重显著增加。Lowell等［16］则分析了液体治疗导致的体重增加与预后的关系，他们观察了48例术后进入ICU的患者，围手术期体重增加＞10%的患者死亡率和住院时间显著增加，其中死亡率为31.6%，体重增加＞20%的患者死亡率为100%，而体重增加＜10%的患者为10.3%。

目前，临床用于围手术期监测体内液体情况的常用指标有血压、心率、尿量、中心静脉压等，这些指标对于评估血容量缺乏足够的准确性与特异性［7］，这就使标准补液方法容易导致过量的液体输入，产生液体超负荷;而限制性液体疗法使用不当则会产生低容量血症，导致器官功能的障碍。针对这一问题，近年来出现了经食管超声监测左心室每搏输出量的目标导向液体治疗方法(goal－directed fluid therapy)，目的是动态监测患者血流动力学、个体化治疗，使用胶体液补充血容量，达到搏出量最大化的状态。AHRQ［17］在回顾近年相关的文章后发现，经食管超声监测的液体治疗明显减少了术后并发症，并缩短了术后住院时间。

最近，Axel等［18］进行的研究显示，液体限制对进行结直肠手术高危患者的病死率和术后住院时间并无太大的影响。他们同时分析了以往围手术期液体治疗的研究，认为由于技术、样本数量限制等原因，这些研究中液体治疗并不是独立的影响因素，因此这些研究结果的参考价值有限。其实，限制性补液也可看做一种目标导向的治疗，它的目标是实现液体“零”平衡或者说是体重的零增长。无论经食管超声监测的液体治疗还是限制性补液，其目的都是在保证有效循环血量的前提下避免液体超负荷，促进液体负平衡的出现，加速患者康复。虽然目前对围手术期的液体治疗还存有较大争议，但液体限制疗法和目标导向疗法已被越来越多的人接受。由于后者的技术手段目前还不能广泛推广，所以对于常规手术患者来说，体重变化作为净液体量改变的反映，每天的体重测量可能是评估液体平衡的最好方法;而对于危重患者，使用经食管超声监测的液体治疗则会获得更好的预后。

3 液体治疗中液体种类的选择

理想的液体应具有以下特点［19］:①理化性质，价格低廉且易于大规模生产，便于储存，不与环境发生反应，非黏稠。②药理学性质，长期存留在身体指定腔隙，维持内环境稳定，并能纠正酸碱平衡紊乱，不与其他液体或药物发生反应，具有生物学惰性，特别是对凝血功能、肾和免疫功能;能从体内彻底清除且长期无不良反应。③目前，符合以上特点的理想液体还未被发现。临床常用的晶体液与胶体液具有不同的理化与生物学性质，也具有各自的优缺点。

3.1 晶体液 常用晶体液有等渗盐水和林格液等。Reid等［20］研究表明，与林格液相比，等渗盐水有更强、更持久的血浆扩容作用，但这一作用以高氯血症为代价。此外，大剂量等渗盐水的输入会增加清蛋白向血管外渗出的速率，并且可能引起患者腹部不适、疼痛、恶心等，而林格液则没有这些不良反应。最新英国液体治疗指南建议，当需要晶体液复苏或补液时，用林格液代替等渗盐水。

3.2 胶体液 目前临床应用最广的胶体液是羟乙基淀粉，与其他胶体液相比，其扩容作用强且持久，在炎性反应相关的毛细血管渗漏状态下能起到“堵漏”作用，阻止CLS的发展。近年来，低分子量羟乙基淀粉的出现，在保持原有优点的同时减少了对凝血功能的干扰，如新一代6%羟乙基淀粉130/0.4［21］。目前，在液体选择上还存在较大的争议。手术创伤导致全身性炎性反应，毛细血管通透性增加，血管内液体和血浆蛋白质渗漏至组织间隙，晶体液复苏必然导致全身水肿加重和体重增加。理论上胶体液可维持血浆胶体渗透压、促进组织间液体回吸收而扩张血管内容量，避免晶体液大量输入引起的组织水肿。但这一观点还没有充足的临床证据。

4 结 语

围手术期液体治疗作为结直肠快通道外科的重要组成部分，也是影响预后的重要因素，正受到越来越多的关注。以往采用的各种补液方法都是以经验为基础，缺乏临床证据支持，而近20年来出现的新补液方法也有争议，尚需更多大样本、多中心研究的支持。目前，在快通道外科中，液体治疗策略更倾向于晶胶合用、各尽其能、速度适宜、个体化选择［22］，即用晶体液补充功能性细胞外液的丢失;用胶体液补充血浆容量的丢失，尽可能小量均匀滴注，并密切关注动态的容量变化，维持足够的心排血量，并充分评估容量输注后的血流动力学改变与组织灌注情况，避免液体超负荷的出现。

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