生活习惯和环境因素致不同性别冠心病发病危险性的研究进展

俞阅彦综述，江时森审校

0 引 言

CHD指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，和(或)因冠状动脉功能性改变(痉挛)导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，简称CHD，又称缺血性心脏病(ischemic heart disease，IHD)。CHD是多种冠状动脉疾病的结果，但冠状动脉粥样硬化占CHD的绝大多数(95%～99%)。因此，习惯上把CHD视为冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary atherosclerotic heart disease)。CHD是古已有之的疾病，在古代埃及人的尸体中就已发现有动脉粥样硬化，我国长沙马王堆汉墓出土的未腐烂女尸也被发现患有CHD的证据。但一直以来CHD都是较少见的疾病，自第二次世界大战以后本病逐渐增多，并逐渐成为人口死亡的主要原因。2004年WHO统计结果显示，CHD是世界第一大死亡原因，占总死亡人数的12.2%，尤其是在发达国家更为明显。

多种统计结果显示，男性和女性在CHD的发病率上有显著差异。在对弗莱明汉人群26年的跟踪调查中发现，男性发生有症状CHD比女性早10年，但45岁后女性的CHD发生率迅速增加，性别差异逐渐缩小［1］。1999年加拿大的一项统计结果显示，通过年龄标准化后CHD的死亡率男性为188/100000，女性为97/100000［2］。另外，2003年美国也有类似的调查统计显示，男性CHD的死亡率为187/100000，女性为77/100 000［3］。多种调查研究表明，男性可作为CHD发病的一个独立危险因素，然而新近的研究大多是从性激素水平，尤其是从雌激素的心血管保护功能解释男女性别差异对CHD发病率的影响。但除了生物学特性，性别间CHD发病率的不同，同样也受生活饮食习惯、社会文化背景、遗传和地理环境等因素的影响［4］。现从地理环境的不同、生活习惯的差异、经济状况和文化背景的高低等方面，比较CHD发病危险因素在男女性间的差别。

1 生活习惯对CHD的影响

1.1 饮食结构 长期的饮食习惯对某些疾病的发生有重要影响，例如，西方的饮食方式，即常进食较高热量，含较多动物性脂肪、胆固醇、糖和盐的食物者，在同等条件下动脉粥样硬化的发病率比其他正常人群高。血清中三酰甘油及胆固醇浓度的升高引起高脂血症是CHD动脉硬化的危险因素之一。临床常见高三酰甘油的高脂血症，并且血脂成分的高低因性别而不同。有学者认为，饮食对血脂的影响，女性远不如男性明显，女性更能耐受干预试验，并维持血脂水平的相对平稳。这可能与女性内源性激素对血脂的调整超过饮食对血脂代谢的影响有关。许多统计研究表明，与正常组相比较，男性CHD患者血脂水平明显升高，而女性CHD患者的血脂水平升高不明显。高三酰甘油血症男性比女性致CHD的危险性高，其原因可能在于雌激素可影响脂蛋白和糖代谢［5］。众所周知，男性患者的雌激素水平较女性低，因此，男性高三酰甘油血症患者，血中致动脉粥样硬化作用的富含三酰甘油脂蛋白的浓度升高或清除减少;另外，男性易存在与三酰甘油浓度升高明显相关的代谢综合征［6］。因此，对于高脂血症患者我们应区别对待。

1.2 体重因素 超重和肥胖也是CHD的危险因素，尤其以腹部脂肪过多为特征的腹型肥胖者危险性更大。随着社会的发展，人们饮食结构的改变，超重和肥胖越来越普遍。世界卫生组织［7］和国家卫生机构［8］对肥胖的定义主要通过计算体重指数(body mass index，BMI)来划分，25≤BMI＜30 为体重超重;把30≤BMI＜39.9为肥胖;BMI≥40为过度肥胖。医学流行病学研究把肥胖作为心血管疾病的一个重要因素，如今美国心脏病协会已把肥胖列入了CHD的可变危险因素之一［10］。另外，BMI对心血管疾病的独立作用也得到越来越多的研究支持。我国“九五”攻关资料发现，BMI无论对CHD事件还是缺血性脑卒中事件，均具有独立于血压、血脂之外的作用［11］。尽管大多数人都认为，女性肥胖比男性肥胖更多见，但在流行病学的统计结果中并无明显差异［12］。有调查研究显示，不同性别在超重和肥胖患病率上受地理环境和种族背景的影响［12］，例如，在白种人和墨西哥裔美国人中，肥胖的患病率男性高于女性，然而，在美国黑人，肥胖的患病率女性高于男性。Nishida等［13］发现，在以下国家肥胖的患病率女性高于男性:巴西11.7%vs4.8%;埃及 33.0%vs12.6%;南非 30.1%vs 9.4%;塞舌尔28.2%vs8.5%。总体来说，肥胖发病率女性高于男性一般见于非洲、拉丁美洲、亚洲和大洋洲、而男性高于女性一般见于欧洲和北美［12］。多种研究调查显示，超重、肥胖和脂肪分布异常与2型糖尿病、高血压、血脂异常有关，此外，新近推测的心血管疾病的危险因素，如C反应蛋白、脂蛋白α等也与肥胖有关［9］。因此，肥胖可间接通过这些因素来影响CHD的发病。

1.3 缺乏运动 适度的体育活动可减少CHD事件的危险性，不同职业的发病率回顾性研究表明，久坐的职业人员与积极活动的职业者相比，CHD的相对危险增加1.9倍，从事中等体育活动者中CHD死亡率比活动少的人降低1/3。有文献报道，女性比男性更喜欢静息式生活方式。印度的一个研究组［14］和Paffenberger等［15］，把静息式生活方式定义为每星期行走＜14.5 km，每周爬楼＜20层或每周有5 d未进行中等强度(300卡/d)的运动［15］。Pitsavos等［16］在希腊某地区问卷式调查统计显示，总体上有53%的男性和48%的女性从事体力活动，而且在所有的年龄段男性从事体力活动的比例都大于女性。葡萄牙的一个访谈调查也显示，79%(95%CI 75.7～81.6)的男性和86%(95%CI84.0～88.0)的女性有久坐的习惯［17］。在芬兰，75%男性和82%女性的业余时间几乎不参加任何体育活动［18］。因此，大量的调查研究显示，女性比男性更缺乏体力活动。导致这种现象的原因是多方面的，除了生理和心理上的，还与社会家庭地位和环境因素等有关系。长期缺乏体力活动可导致多方面的问题，如肥胖、胰岛素抵抗、糖尿病、高血脂、血栓等，这些也都是CHD的危险因素，从而增加CHD的发病率。

1.4 吸烟 吸烟是导致CHD的又一个重要危险因素。在美国，每年由于大量吸烟而死于CHD的约为10万人，而吸烟者发生急性CHD事件的风险比不吸烟者约高2倍。弗莱明汉心脏研究结果显示，平均每天吸烟10支，能使男性心血管死亡率增加18%，女性增加31%，此外，对合并有其他易患因素的人来说，吸烟对CHD的死亡率和致残率有协同作用。大量的调查研究显示，在任何一个年龄段的男性平均每天吸烟量均大于女性［19］。根据2004年加拿大烟草使用监测调查，≥15岁的人群中，22%男性和17%女性都是烟民，尽管实验中显示，女性开始吸烟的年龄小于男性，但所有年龄段男性吸烟的比率都大于女性。20～29岁的男性和女性都是吸烟的高峰年龄段，男性中吸烟的比率为37.3%，女性为30.9%，且这种现象在发展中国家更为明显，男性50%，女性9%，有人认为女性吸烟率的增加主要取决于烟草工业的发达程度［12］。在全球范围内，无论是男性还是女性，吸烟比率最小的是非洲一些国家，男性吸烟比率最高的为东欧，女性为中欧和南美的部分地区。

定性研究表明，男性和女性吸烟可能基于不同的原因，有些女性吸烟是用来缓解生活中压力，而这些压力又存在着性别差异，如女性要照顾孩子和家庭等［20］，而男性吸烟更多的是由于交际应酬，因此，女性在戒烟时会遇到更大的困难。以往人们普遍认为，吸烟对心血管疾病的发病危险性没有性别差异，但在皇家化学学会准会员的一项人口大量前瞻性研究显示，45～64岁的15 792例男性和女性中，吸烟对CHD的危险性女性比男性更大［21］。因此，戒烟对预防动脉粥样硬化和CHD，女性比男性更有益。1.5 饮酒 许多流行病学研究表明，适量饮酒可降低不同人群CHD的发病风险，但很多关于饮酒与CHD的研究并未把本质问题阐明。一般认为，饮酒与CHD的发病呈“U”型，即适度的饮酒可预防CHD的发生，而大量饮酒可促进CHD的发生，并且增加CHD的死亡率。日本一项关于不同性别饮酒与CHD发病危险性关系的研究中，把男性饮酒者分成5种等级(从不饮酒，过去饮酒，每天饮用酒精量1～24 ml、25～49 ml、≥50 ml)，把女性饮酒者分成 3种等级(从不饮酒，过去饮酒和现在饮酒)。该项调查结果显示，在男性，目前饮酒者的平均年龄小于从未饮酒和过去饮酒者，年龄越小喝酒越多;且男性肥胖在从未饮酒者和每天饮25～49 ml酒精者比较普遍。然而在女性，过去和现在饮酒者的平均年龄比从未饮酒者小，而且过去饮酒者一般都伴有吸烟史，因此在这些女性中肥胖和高血压比较多见。目前的研究显示，在男性适量的饮酒可降低CHD的发病风险［22］。也有研究表明，女性适量的饮酒可降低CHD 的发病风险［23－25］，但有关女性饮酒与冠状动脉粥样硬化的相关信息非常少。另外，有研究表明，饮酒与冠状动脉狭窄的关联性受饮酒方式的影响，长期酗酒的人比每天少量饮酒者更容易有冠状动脉狭窄［26］。适量饮酒的保护作用主要是由于血清升高的高密度脂蛋白，有研究表明，调整血清高密度脂蛋白后，适度饮酒对冠状动脉保护作用将会减弱［25，27－28］。此外酒精也可通过其他机制对冠状动脉发挥保护作用，如适量饮酒可降低血小板聚集和血浆纤维蛋白原，增加纤维蛋白溶解活性等这些都可降低CHD发病的危险性。

2 环境因素对CHD的影响

2.1 社会环境对CHD的影响

2.1.1 社会经济地位对CHD的影响 经济状况和文化背景是社会经济地位的主要评定条件。在美国，教育程度、职业和收入是社会经济地位的3个基本指标。1999年世界卫生组织国际高血压学会处理准则中指出，社会经济地位(含教育、职业与收入)是常见心血管疾病的有利预测指标。在工业发达国家，以文化程度低、收入低的蓝领职业人群CHD发病率最高，这可能与他们的不良生活方式，如缺少健康知识和业余体育锻炼少有关，但与社会心理压力、饮食等因素的关系尚待进一步研究［29］。有研究已证明，经济状况的好坏与CHD的发生有关［30］。但也有研究发现，社会经济地位较高的人群比较低的人群发生CHD的危险性更大［31］。这种低学历、低收入增加CHD发病率现象的女性比男性更明显。Baigi等［32］通过研究证明，劳动工人比白领人群更容易患CHD，且女性劳动工人患CHD的危险性比男性约高2倍。类似的研究，如来自全国健康和营养检查调查的队列研究［33］显示，女性低收入者比高收入者CHD发生的危险性高61%，同样，男性低收入者比高收入者CHD的发生率高，但没有女性显著，仅为29%。

2.1.2 文化背景对男、女性CHD发生率的影响有文献报道，学历的高低对不同性别CHD发病影响的差异有统计学意义［33］，低学历的女性比男性更有可能失业、低收入、抑郁，因此，低学历的女性比男性有更多的心理障碍。Thurston等［33］对低学历与CHD发生危险性关系的一系列调查研究显示，CHD发病的社会和心理危险因素如极度贫穷、抑郁症、失业、单亲等与低学历有关。且该调查研究得出结论，低于中学学历的女性人群中，有2个或以上CHD额外危险因素的占13.5%，有1个或以上CHD的占46.6%，与此相对应的在男性为5.6%和29.8%。因此，该研究证明了低学历增加CHD发病危险性在女性明显多于男性。造成这种现象的原因是多方面的，除了与饮食生活习惯和缺乏锻炼等有关外，主要与女性的家庭地位有关。此外，Thurston等［33］调查统计显示，在文化背景影响CHD发病危险性的性别差异中，BMI是一项最重要的研究指标，即教育程度的不同对BMI的影响存在性别差异，而BMI又是CHD发病的影响因素。为明确这种联系，Thurston等［33］分析研究了教育程度和BMI的联系在不同性别的不同表现，通过年龄和种族校正，线性回归分析表明，教育程度的高低使BMI的改变在女性比男性更明显，统计结果显示，低于中学学历和中学学历的女性人群比接受过大学教育人群的BMI分别高2.44kg/m2和1.43kg/m2。而在男性，中学学历和接受过部分大学教育的人群比大学学历人群的BMI分别高 0.76 kg/m2和 0.55 kg/m2。

2.1.3 经济状况影响CHD发生的危险性 如吸烟、饮食、运动、医疗体制等，且经济收入与职业也有很大关系，职业不同发生CHD的危险性又不同。一般认为，个人收入越高、从事脑力劳动、发生CHD的危险性越大，其原因可能与不良饮食习惯、静息生活方式、精神压力大、缺乏体力活动等有关。然而，近年来也有一些研究表明，在经济发达地区，社会经济状况与CHD的发病成负相关，这可能与该地区人群文化程度较高、且对CHD的预防有深入了解有关，如做好CHD的一级预防、注意平衡饮食、适当增加体力运动、改变生活方式等;而经济状况比较差的人群中，吸烟、不健康饮食、居住条件恶劣和缺乏运动的比例较高，加之此类人群缺乏交际活动，情绪比较抑郁，经济负担重，生活压力大，因而使其成为CHD发病的高危人群。Thurston等［33］的调查统计中认为，经济收入对CHD发病的影响在性别差异上无统计学意义。

2.2 自然环境对CHD的影响

2.2.1 地理环境对CHD发病率的影响 CHD的发病率存在明显的地区差异，在不同的地区男性和女性CHD发病率也有差异。Lawlor等［34］通过对50个不同国家的调查分析得出，CHD死亡率的男女性别比为1.4∶1～2.9∶1，比率最高的为波兰、法国和挪威，最低的为中国、古巴和亚美尼亚，该研究认为，这种差异与饮食中的脂肪消耗量有密切关系。性别间CHD发病率的差异存在地区差异，同时也受时间趋势的影响，20世纪，CHD的流行主要在英国和威尔士等一些工业化国家的男性，而当时雌激素的单独保护作用解释不了这种现象，不可思议的是在20世纪女性雌激素水平有了大大的改变，而且这种改变在不同国家间也有很大差异。很少有研究解释引起地区间CHD发病率的性别差异，一般认为，引起这种差异的因素有多方面，主要是由饮食生活习惯(如吸烟、高脂肪饮食、饮酒、缺乏运动、糖尿病等)引起的，此外可能与基因遗传等也有部分相关性。

2.2.2 气候环境对CHD发病的影响 气候变化对CHD患者来说是一个诱发心脏事件，包括心绞痛、心肌梗死、猝死等重要诱因。Weerasinghe等［35］在澳洲威尔士南部的研究显示，气温与CHD心脏事件呈显著负相关。心源性死亡在冬季达高峰，尤其在较冷的月份，而且这种影响在老人和男性中更为显著。我国柳州地区对951例患者进行回顾性统计分析显示，CHD心脏事件的发生率在不同季节有所不同，冬季及早春分别显著高于夏季和秋季［36］。气温变化影响CHD心脏事件的发生原因很多，如寒冷可使冠状动脉收缩导致心肌缺血，冬季人们往往会摄入更多的脂肪而导致血脂升高，且冬季人体血液的黏度也会增加，再者冬季容易发生上呼吸道感染。然而气候环境对CHD的影响是否存在性别间差异，还尚待研究。

3 结 语

人群、人种、国家、地区以及危险因素暴露情况、生活习惯等方面的差异，都会导致流行病学数据上的不同［37］。在性别间也一样，导致男性和女性CHD发病率不同的原因，除了性激素水平的差异外，更多的还有生活饮食习惯，社会经济地位，地理环境差异等等。因此，认识到这些原因的存在，对于预防CHD的发生有了更多的指导意义。

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