177例后腹腔镜肾根治性切除的临床分析

程 文，高建平，张征宇，葛京平，徐 锋，位志峰，徐晓峰，马宏青

0 引 言

后腹腔镜肾切除术包括单纯性肾切除术和根治性肾切除术。自1991年Clayman等［1］首次报道经腹腔途径施行腹腔镜肾切除术和1993年Gaur［2］开展的首例经腹膜后途径腹腔镜切除术以来，泌尿外科腹腔镜技术得到了广泛的开展与应用。现将南京军区南京总医院泌尿外科2006年2月至2009年2月177例经后腹腔镜肾根治性切除术总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组177例，其中男104例，女73例，年龄35～81岁，平均53.5岁。左肾91例，占49.0%;右肾86例，占51.00%。33例有无痛性全程血尿，48例有患侧不适、腰痛、可触及腹部包块。巨大肾积水11例，占6.21%。患者均在B超下发现，并且CT、MRI确诊。肿瘤大小 4.0 ～9.1 cm，平均 5.6 cm，位于肾上极者69例，占39.0%;肾中部者83例，占47.0%;肾下极者25例，占14.0%。TNM分期:T2N0M041例，占 23.0%;T2N0M0117 例，占 66.0%;T3aN0M019例，占11.0%。术前均行常规检查，患者心、肺、肝等器官功能均无异常，术后均经病理检查证实。所有患者均行根治性后腹腔镜肾切除术。

患者选择标准:原则上肿瘤直径＜8 cm，经影像学检查无肾血管、腔静脉及淋巴结和远处转移，以及经静脉肾盂造影证实健侧肾功能正常。

1.2 方法

1.2.1 腹腔镜进入腹膜后间隙 患者术前留置导尿管，氧管挺管全麻。健侧卧位，头脚取地位，腰部垫高，于右腋中线髂脊上缘2 cm处行1.5 cm皮肤切口，直达腹膜后腔。切开皮肤、肌肉后用手指伸入检查，钝性分离至腰背筋膜下与腹膜后脂肪间隙，将腹膜推开，从切口置入气囊，注水300～400 ml，留置5 min，放水并取出氧囊。从该切口放置Hasson套管(A点)，置入30°腹腔镜，充 CO2气体，压力维持在12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。在腹腔镜监视下分别于12肋下腋后线(B点)、腋前线(C点)穿刺，置入5、10mm 2个trocar作为手术通道。视需要可另置一个(D点)5 mm trocar，用于助手帮助暴露和阻断肾血管通道。

1.2.2 肾血管处理 可先经腰大肌与肾周筋膜间隙分离到肾门，由动脉博动的特征找到并分离肾动脉，在肾动脉靠近腹主动脉或腔静脉处置2枚结扎锁以阻断肾动脉血流，可见肾体积渐渐缩小，既便于肾离断后取出，又增加手术空间，并减少分离过程中的出血。分离肾静脉，用2枚结扎锁阻断肾静脉。于近肾脏血管极上一枚钛夹，在吸收夹与钛夹间离断肾动、静脉。亦可沿腰方肌外缘纵行切开侧锥筋膜、腰方肌筋膜，进入腰方肌、腰大肌与肾脂肪之间的间隙后，用超声刀分离直至隔肌下方，向内游离时，以此为解剖标志，再向上分离找到肾蒂。尔后用超声刀切开肾动脉鞘，钝性分离，显露2～3 cm肾动脉，近端用大号结扎锁2枚，远端用1枚结扎锁或钛夹夹闭，即可离断。在其深面，可找到肾静脉、肾上腺静脉、腰静脉和生殖静脉。后3支静脉先用钛夹关闭并予以离断。尔后用大号结扎锁近端2枚，远端1枚，并离断肾静脉。

1.2.3 游离肾 在肾周筋膜表面游离肾，一般可依照肾背侧、腹侧、肾上极、肾下极、输尿管、肾内侧缘及肾蒂的顺序剥离肾为好。

1.2.4 淋巴结清扫 根治性肾切除术，在脂肪外紧贴肾周筋膜完整将肾切除。右侧:仔细剥离肾上极到肾下极、下腔静脉外方及前方的淋巴脂肪组织;左侧:彻底剥离肾门区域的淋巴脂肪组织。

1.2.5 切除输尿管、取出标本 如肿瘤不位于上极，可保留肾上极上方肾脂肪囊内的肾上腺组织，肿瘤位于肾上极则切除患侧肾上腺。在肾下极将脂肪囊分离至输尿管，且沿输尿管向下分离至髂嵴下方并游离、夹闭、切断输尿管。将切除组织完整装入标本袋，并从扩大的A点(5 cm左右)取出。放置腹膜后引流管，缝合切口。

1.2.6 抗生素应用 术后常规给予抗生素，以防感染。并给予干扰素治疗，600万单位隔日1次，皮下注射90 d为1个疗程，持续1～3个疗程。干扰素治疗期间，定期检查血象，白细胞如下降，可适当延长治疗间隔时间。

1.2.7 随访 术后3、6、12个月至门诊进行B超、胸部X平片、肝肾功能及血常规复查。以后每年复查1次。

2 结 果

177例肾癌均行后腹腔镜根治性肾切除术。全组手术时间 36～190 min平均(65.6±29.5)min、出血量30～1500 ml平均(75±20)ml。并发症9例:术中大出血5例，因副肾动脉、下腔静脉损伤各1例，中转开放;因肾蒂滑脱1例，经重结扎肾蒂而止血;因精索静脉损伤2例，出院1～2月后自行吸收。高碳酸血症4例，经加大氧通气量、暂停气腹得到有效解救。病理检查报告:177例均为肾细胞癌。

切口引流管2～5 d拨除，术后第2天下床活动，术后住院4～14 d，平均6.3 d。术后所有患者随访3～30个月，患者全部生存，无一例肿瘤复发、无切口种植与远处转移。

3 讨 论

目前国内外对腹腔镜肾癌根治术尚有异义。Jeffrey等［3］行腹腔镜下肾癌根治术157例，经腹腔路径139例，经后腹腔路径18例，随访最长7年，平均19.2月，无一例发生切口种植和远处转移，5年生存率达90%。Alqam和Janetschek［4］主张当肿瘤局限于Gerotas筋膜内时，无论大小均可施行腹腔镜下肾癌根治术。Malacb等［5］指出腹腔镜根治术，癌瘤最大直径可达15 cm。有学者认为不但对T1N0M0～T2N0M0期肿瘤均可行腹腔镜手术，对T3a-b或Nl～2B至M1期的肿瘤均可应用腹腔镜技术［6］。这说明随着腹腔镜技术日益成熟，其应用范围也愈加广阔。腹腔镜根治性肾切除有经后腹腔和腹腔2种手术路径。腹腔路径有干扰腹内脏器官、易导致肠麻痹、引起腹腔感染和继发性肠粘连等弊端，但操作空间较大，解剖标志较明确，视野暴露较充分，对肾蒂的处理和淋巴结的清扫较为便利。后腹腔镜路经抵达肾更为便捷，而且对腹腔无任何干扰，只是操作空间较狭小、解剖标本不甚清晰，但随着术者临床经验的丰富这些已不再成为手术障碍。本组腹腔镜下肾癌根治术的肿瘤体积为2.5 ～9.0 cm3，肿瘤分期为T1N0M0～T2N0M0～T3aN0M0。施行腹腔镜下肾癌根治术的关键取决于肿瘤对邻近组织、器官浸润与否，即在肾周筋膜表面顺利游离肾而又无淋巴结及远处转移、全身状况良好者都应成为腔镜手术的适应证。至于较大体积的肾癌，能否顺利进行根治术主要取决于术者对腹腔镜技术的熟练程度和当地的手术条件。肿瘤直径大于8.0 cm，最好采用经腹腹腔镜根治术，因为脐周纵行切口无须离断肌肉，其弹性力度明显强于腰部，可减小手术切口，有利大标本的取出。

根治性肾切除术的目的是最大程度地控制术后肿瘤的复发和转移。因此，术者一定要顾及以下4点:①肾根治术要求保持Gerotas筋膜的完整性，须将肾周脂肪和腹膜外脂肪一并切除，以利清扫包含在脂肪内的淋巴组织，同时尽量做到不挤压肾以减少瘤细胞的扩散;②要在游离肾之前对肾蒂进行妥善处理。只有先结扎好肾动、静脉，才能有效地防止肿瘤细胞经血液循环途径转移。处理肾蒂时，宜将动、静脉分别采用结扎锁三重双向法结扎，近心端上2夹，远心端上1夹，靠近远心端结扎锁离断肾动、静脉。小血管用钛夹夹闭以确保安全、有效、彻底止血;③疑及肾盂或输尿管肿瘤者，先夹闭输尿管以防肿瘤细胞种植转移。因超声刀具有精确切割和凝固止血的特点，一般用其分离和切断组织;④位于肾上极的肿瘤，最好连同肾上极上方脂肪囊内的肾上腺组织一并剜除，以防肿瘤组织遗漏和扩散。

后腹腔镜手术的关键是后腹腔空间的建立和肾蒂动静脉的显露［7］。后腹腔空间的建立宜采用腋后线肋缘下2 cm处切口置管，此处无腹膜返折，不易伤及腹膜，可用尖长弯钳钝性分开肌层和腰背筋膜，伸入手指向内钝性分离腹膜后间隙，置入自制水囊注水300～500 ml扩张5 min后取出。有学者指出，侧腹壁(腹横筋膜，腰背筋膜)与腹膜后脂肪间有疏松结缔组织，此间隙为“无血管区”，沿此间隙使用食指、腹腔镜镜杆及分离钳等钝性分离方法将腹壁与腹膜后脂肪分开，可达到与水囊扩张相同的结果。一定要辨清膈顶、腹膜反折及腰大肌，建立方位感。腰大肌为背侧标志，腹膜为腹侧标志，肾静脉位于肾动脉前下方［6］。分离右肾静脉通常分离至下腔静脉汇合处，寻找肾蒂先在肾周筋膜外将肾轮廓游离出来，沿腰大肌表面向深部游离可找搏动的肾动脉，保留肾上腺标志，将肾与肾上腺分离。处理肾蒂时，首先夹闭切断肾动脉，因肾缺血而渐缩小，拓宽了手术空间和视野。肾动、静脉间的处理，有人采用直线切割器，效果好，但价格昂贵;有人采用生物夹，其弧度小，尖端不易辨清，锁之间易存留组织碎片;我们常采用威克外科结扎锁，它要求游离动、静脉2～3 cm，并剥离依附于血管外围锁扣端的组织，夹闭时要将肾血管完全包绕且一定要能观察到结扎锁的2个尖端以求锁扣扣牢固，这样可确保安全性。血管夹滑脱是血管夹的2个尖端间夹有组织致锁扣不紧或取出标本时带动了血管夹而致其滑脱。肾上腺中央静脉等较小的血管亦可采用结扎锁或钛夹分别结扎。

腹腔镜肾根治术的并发症包括出血、脾损伤、气胸、肾破裂、麻醉恢复时休克、切口感染及CO2吸收过多致碳酸血症等，是导致手术时间延长的重要原因［8－9］。但最重要、最常见的并发症是出血，彻底和妥善止血不但能保持清晰的手术视野，有利于按解剖层次顺利施行手术，还可避免急性大出血。我们认为在用水囊扩张器注水后一定要保留3～5 min，让所扩张腔隙壁上的小血管因压迫而止血，其次用超声刀切割可明显减少组织出血。术中如肾蒂滑脱和内脏损伤所致出血要及时输血抢救，必要时中转开放手术，重新结扎肾蒂和修补损伤的器官。动脉性出血多见于副肾动脉，仅用超声切割止血不安全，最好加用钛夹或结扎锁或丝线结扎止血:静脉性出血多见于肥胖患者，在分离肾下极周边组织用超声刀将脂肪组织钳夹切割过程中误伤精索静脉致出血，当脂肪组织太厚时，务必缓慢分层切割;在剪断肾动脉时亦易误伤肾静脉，应尽量游离肾动脉，剪断肾动脉时要严防伤及临近的肾静脉;腔静脉损伤见于肥胖的患者和手术野不甚清晰以及术者经验不足的情况。在分离右肾静脉时，应分至腔静脉汇合处，见到肾静脉上缘和下缘与腔静脉交界处，再用直线切割器或结扎锁处理肾静脉［10］。在提高腹压和使用锁夹等措施无效时，可中转开放手术。

［1］Clayman RV，Kavoussi LR，Soper NJ，et al.Laparoscopic nephrectomy［J］.N Engl J Med，1991，324(19):1370-1371.

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［10］McAllister M，Bhayani SB，Ong A，et al.Vena cazval transection during retroperitoneosecopic nephrectomy，reportor the complication and review of the lite rapture［J］.J Urol，2004，17(2):183-185.