65例急性闭合性肾损伤临床分析

李小苏 江苏省东海县牛山镇卫生院 222300

外伤造成的肾脏损伤在临床上较常见,约占腹部损伤的8%～10%[1]。我院自2003年 6月-2010年8月共收治肾损伤65例,均经B超、CT、静脉尿路造影(IVU)检查确诊,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组65例患者中,男53例,女 12例;年龄9～68岁,平均年龄35岁。致伤原因：交通事故伤34例,高处坠落伤18例,撞击伤8例,挤压伤 5例。损伤部位：左肾37例,右肾25例,双肾 3例。损伤类型：肾挫伤 38例,肾裂伤22例,肾碎裂伤 4例,肾蒂伤 1例。临床症状：肉眼血尿42例,镜下血尿23例,患者均有伤侧腰部疼痛及肾区叩击痛,部分严重者有伤侧腹部饱满、触痛。开放性肾损伤有伤口流血。有腹膜刺激征13例,并发休克5例,并发其他脏器损伤21例,以肝脾破裂、胃肠及肠系膜破裂、肋骨及骨盆骨折、颅脑损伤为多见。

1.2 诊断与治疗方法 根据患者外伤史、临床表现、尿常规检查等确定肾损伤诊断,即定性诊断。然后通过影像学检查了解肾损伤程度,并进行分类诊断。B超检查65例,明确显示伤情52例(80%)。IVU检查7例,发现4例异常(57%),表现为肾不显影或显影延迟。CT检查54例,诊断为损伤及轻度损伤33例,重度裂伤及碎裂上21例。本组保守治疗47例(72.3%),对于肾破裂伤者,予绝对卧床 2～4周,严密观察生命体征、血尿及腰腹部包块变化,给予广谱抗生素、止血药物、支持及对症治疗。手术治疗18例,其中15例肾裂伤予以修补,并在裂伤处以带血运的脂肪组织填塞,防止继发性出血,3例严重肾碎裂伤,因失活组织范围大,有广泛的尿外渗,无法保留肾脏而给予切除伤肾。对并发其他器官损伤者给予相应治疗。

2 结果

本组65例,死亡1例(1.5%),系脑、胸、腹部多器官损伤并有创伤性、失血性休克来院1h即死亡,其余病例均痊愈出院。随访34例(52.3%),随访时间1～5年。定期复查尿常规;肾功能均正常;无血尿发生。所有病例均无特殊不适。

3 讨论

3.1 肾损伤的诊断与分级 根据腰腹部损伤史,伤后出现血尿、腰腹痛等临床症状,均要考虑肾损伤可能,通过B超、CT及IVU等辅助检查多可明确诊断。闭合性肾损伤按照美国外科协会标准分为五级,Ⅰ级：肾挫伤及包膜下血肿,无肾皮质裂伤;Ⅱ级：肾周血肿局限在腹膜后间隙,或肾皮质裂伤＜1.0cm,无尿外渗;Ⅲ级：肾皮质裂伤＞1.0cm,无尿外渗;Ⅳ级：肾实质裂伤超过皮髓交界进入集合系统,或主要的肾动、静脉损伤伴可控性出血;Ⅴ级：多处重度裂伤而致肾破裂或肾蒂血管伤。此分级有助于肾损伤程度的准确诊断,对肾损伤治疗方案的选择与并发症预防更具有指导意义。

闭合性肾损伤在临床上较为常见,治疗的关键在于迅速明确肾损伤的程度与范围、正确地评估伤情、及时制定方案[2]。血尿是肾脏损伤的重要症状,但血尿程度与损伤程度并不一致,对临床怀疑有肾损伤且无血尿者应特别予以重视,严重的肾蒂损伤即使已出现休克,也可无肉眼血尿,说明血尿程度并非完全与肾损伤程度成正相关系[3]。本组有2例肾蒂损伤,但伤后无血尿。因此,对临床怀疑为肾损伤且无血尿者应予以高度重视,该类患者往往为肾蒂离断、肾盂撕裂、输尿管断裂等重度损伤。

3.2 B超、CT、IVU等在肾损伤中的诊断价值 肾损伤诊断的关键是明确损伤类型、伤肾和健肾的形态功能及有无合并伤。根据病史初步判断为肾损伤后,主要通过B超、IVU及CT等影像学检查来确定患者肾损伤的程度。B超检查对肾形态的创伤变化,尤其肾内、肾周血肿表现明确,能反映肾损伤程度与类别,可以动态地从不同断面观察脏器的细小变化[4]。其最大优点是无损伤、方便、不受病情的限制,可动态观察病情变化,是肾脏损伤者的首选检查方法。缺点是不能判断肾功能,有时因胃肠道气体干扰,无法充分显示欲查脏器,对肾蒂伤与肾粉碎伤难以区别。IVU一直作为诊断肾损伤的主要方法之一,诊断准确率可高达60%～85%[1]。但由于受多种因素限制,其假阴性率高,临床上使用逐渐减少。CT检查无创伤、耗时短,能较为准确的对肾损伤的部位、程度进行分类诊断,现已成为诊断肾损伤的重要手段,对肾损伤的定性诊断和分类准确率为100%,明显优于B超和IVU检查。肾动脉造影在诊断血管损伤方面较其他检查有无可比拟的优越性,能够提供肾实质损伤的准确部位和损伤血管,并在明确诊断后可立即进行栓塞治疗[5],但在急诊、病情危重时难以实施,故肾动脉造影具有一定的局限性。

3.3 闭合性肾损伤的治疗原则 肾损伤的治疗目的在于最大限度地保存有功能的肾组织,尽量减少并发症、后遗症和切肾率[6]。对闭合性肾损伤患者,只要无活动性出血及严重尿外渗,采取保守治疗多无争议,AASTⅢ级以下肾损伤和部分Ⅳ级肾损伤且无内脏合并伤者,比较公认的治疗方法是保守治疗。对重度闭合性肾损伤选择保守治疗还是手术治疗,以及具体手术时机一直是泌尿外科医师争论的焦点。笔者认为,对肾损伤患者,只要其血压稳定就可采取保守治疗。Ⅴ级肾损伤的病例,由于出现肾脏粉碎性损伤或肾蒂损伤,伤后一般都出现休克,是手术探查的绝对指征。保守治疗即绝对卧床2～4周,在血压稳定情况下,给予预防感染、止血和对症处理,都可获得较好的近远期效果。对较重的闭合性肾损伤,若血尿持续加重,血红蛋白下降,腰腹部包块逐渐增大者,经积极输血、补液,休克仍不能纠正者,应及时手术探查,必要时还可进行介入微创治疗(肾动脉栓塞等)。

手术探查会明显增加伤肾切除率,而且手术探查可能进一步加重伤肾损伤,增加出血量,加重休克,对于重度闭合性肾损伤有尿外渗、肾周血肿,合并渗出性腹腔内积血、积液时,多伴有腹膜炎刺激征,未必一定就是肾脏探查指征。手术探查前应尽可能确定对侧肾功能。一般根据术中肾损伤的程度选择肾周引流术、肾修补术、肾部分切除术及肾切除术。切口选择主张腹部探查切口,因肾损伤患者多伴有腹腔其他脏器损伤,选择此类切口可迅速探查腹腔其他脏器有无损伤,并对并发伤做相对处理,也可同时探查对侧肾脏,若对侧肾脏正常,伤肾无法修补时可予切除。保肾手术时,须在打开肾周筋膜前先控制肾血管,估计肾脏损伤情况,对肾裂伤＜3cm者,用吸收线缝合修补,对上下极裂伤严重者,行肾部分切除术。笔者认为应严格掌握手术适应证,遵循合理保肾这个治疗闭合性肾损伤的原则,保守治疗可治愈大多数闭合性肾脏损伤。

[1] 王增军,睦元庚,吴宏飞,等.186例外伤性肾损伤的诊治总结〔J〕.中华泌尿外科杂志,2001,22(6)：353-355.

[2] 邓争鸣,高成绩,郭永锐,等.肾损伤112例诊治体会〔J〕.蚌埠医学报,2007,32(3)：326-328.

[3] 方针强,张艮甫,叶钢,等.198例肾损伤的诊断与治疗(附116例报告)〔J〕.创伤外科杂志,2003,5(2)：136.

[4] 陈国领,辛佳锷.闭合性肾损伤的B型超声诊断〔J〕.中华泌尿外科杂志,1998,9(4)：233.

[5] Eastham JA,Wilson TG,Larsen DW,et al.Angiographic embolization of renal stab wounds 〔J〕.Urology,1992,148(2 pt1)：268-270.

[6] 秦荣良,王凤,邵国兴,等.肾损伤的诊断和治疗〔J〕.中华泌尿外科杂志,1995,16(1)：10-12.