喷他佐辛复合罗哌卡因用于功能性鼻内窥镜手术后镇痛20例

何凌锋，童建成，张广雄，杜中东

(湖北省武警总队医院麻醉科，武汉 430060)

功能性鼻内窥镜手术(functional endoscopic sinus surgery，FESS)于20世纪90年代初期开始引入我国，目前FESS已经成为治疗慢性鼻窦炎、鼻息肉的首选方法。该方法手术野清晰，手术精确度高，操作范围小，疗效良好。随着条件的改善，越来越多的FESS选择了全身麻醉，而全麻苏醒后因镇痛药的代谢，手术后鼻腔填塞止血加上创面肿胀，常引起局部胀痛和头痛，严重影响患者的休息及恢复，甚至引起心脑血管并发症。因此减轻或消除手术后患者的应激反应，使其平稳复苏，显得十分重要。2008年7月～2009年12月，笔者观察了喷他佐辛手术后患者静脉自控镇痛(patient-controlled intravenous analgesia，PCIA)复合罗哌卡因局部浸润应用于FESS镇痛的效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择因慢性鼻窦炎、鼻息肉接受择期行FESS治疗的患者60例，按美国麻醉医师协会(American anesthesiologists association，ASA)评级分级Ⅰ～Ⅱ级，男36例，女24例，年龄25～67岁，体质量45～81 kg。既往无心、肺、肝、肾疾病，无异常出血史及凝血功能障碍。术前24 h未使用非甾体类抗炎药或其他麻醉性镇痛药。随机分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组，每组20例。3组患者性别、年龄、体质量、ASA分级及手术时间等均相近，见表1。

1.2 麻醉方法 所有患者术前30 min均常规肌内注射阿托品0.5 mg和苯巴比妥钠100 mg。3组患者均静脉注射咪达唑仑0.05～0.10 mg·kg-1、丙泊酚1.5～2.0 mg·kg-1、芬太尼2.0 ～4.0 μg·kg-1和顺苯磺酸阿曲库铵0.15～0.20 mg·kg-1诱导麻醉，气管内插管。插管成功后接DRAGA麻醉机行机械通气，潮气量为8～10 mL·kg-1，呼吸频率为 12次·min-1，吸呼比为1∶2。全身麻醉维持用药为丙泊酚静脉泵入2～4 mg·kg-1·h-1和1.0% ～1.5%异氟醚吸入，间断静脉注射顺苯磺酸阿曲库铵维持肌肉松弛。

1.3 镇痛方案 3组患者在术毕清醒拔管后接镇痛泵。I组PCIA用药为喷他佐辛(北京双鹤药业股份有限公司，批准文号:国药准字 H10983218)90 mg，加0.9%氯化钠注射液稀释至100 mL。Ⅱ组在全身麻醉下先用浸满1%盐酸罗哌卡因(AstraZeneca AB，批准文号:国药准字H20020248)的棉片填塞鼻腔10 min，并于手术前在后鼻甲处注射1%盐酸罗哌卡因2 mL，镇痛泵用药为喷他佐辛90 mg，加0.9%氯化钠注射液稀释至100 mL。Ⅲ组PCIA用药为芬太尼0.8 mg，加0.9%氯化钠注射液稀释至100 mL。各组镇痛泵参数设定:负荷量2 mL，持续输注2 mL·h-1，PCIA量2 mL，锁定时间30 min。各组患者如果手术后24 h内疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)＞4，则给予哌替啶50 mg肌内注射，以减轻疼痛程度。

表1 3组患者一般资料比较±s

表1 3组患者一般资料比较±s

组别 例数 男 女例平均年龄/岁平均体质量/kg ASAⅠ级 ASAⅡ级例平均手术时间/hⅠ组20 11 9 44.2±5.3 58.5±8.2 9 11 1.2±0.5Ⅱ组 20 10 10 42.6±4.0 56.5±7.8 12 8 1.4±0.2Ⅲ组20 12 8 43.1±4.7 57.4±7.4 10 10 1.3±0.4

1.4 观察指标 记录3组手术后VAS评分，0为无痛，10为剧痛，＜3为良好，3～4为基本满意，＞4为差。完全清醒后按照镇痛方案进行镇痛，常规记录PCIA开始后0～1，～2，～4，～8，～16，～24 h PCIA 泵的按压次数。同时记录患者恶心、呕吐、头晕、嗜睡、呼吸抑制等不良反应的发生情况。

1.5 统计学方法 应用SPSS11.0统计学软件，计量结果采用均数±标准差(±s)表示，计量资料采用方差分析，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术后镇痛效果 3组患者24 h镇痛期间均达到基本镇痛要求，静息时VAS评分均＜4，在PCIA期间均无需采取额外的镇痛途径。Ⅰ组VAS评分高于Ⅱ、Ⅲ组(表2)。24 h PCIA泵按压次数＞5次患者者Ⅱ、Ⅲ组分别为1，3例，均显著低于I组(12例)。

2.2 不良反应 在整个PCIA镇痛期间有恶心、呕吐症状者Ⅰ组分别为2，1例;Ⅱ组分别为2，1例;而Ⅲ组则分别为8，6例。Ⅰ组、Ⅱ组没有出现头晕、嗜睡，Ⅲ组有2例。3组患者均没有出现呼吸抑制，Ⅰ、Ⅱ组不良反应显著少于Ⅲ组(P＜0.05)。

表2 3组患者PCIA期间VAS评分±s

表2 3组患者PCIA期间VAS评分±s

与Ⅰ组同时间比较，*1 P＜0.05

组别 例数 ～1 h ～2 h ～4 h ～8 h ～16 h ～24 hⅠ组 20 3.86±0.92 2.79±0.65 2.54±0.73 2.24±1.03 1.98±0.83 1.45±0.80Ⅱ组 20 1.12±0.82*1 1.32±0.77*1 1.30±0.71*1 1.65±0.87*1 1.51±0.81 1.21±1.01Ⅲ组 20 2.51±0.97*1 2.02±0.86*1 1.91±0.76*1 1.69±0.98*1 1.33±0.97 1.36±0.92

3 讨论

喷他佐辛是新一代非麻醉性镇痛药，为阿片受体的部分激动药，对阿片受体兼有激动和拮抗作用，其药理作用主要激动κ受体和σ受体，而对μ受体则有不同程度的拮抗作用，镇痛能力强，且不良反应少，国外已广泛用于手术后镇痛和癌性镇痛治疗［1］。罗哌卡因作为纯左旋体长效酰胺类局麻药，可起到长时间的镇痛效果。LABAILLE等［2］发现，罗哌卡因伤口局部注射在腹腔镜胆囊切除手术后20 h内仍能起到良好的镇痛效果。在局麻中使用罗哌卡因，与心脏和中枢神经系统有关的毒性反应降低，有报道盐酸罗哌卡因目前已安全用于包括扁桃体摘除术的局部麻醉［3］。

目前，手术后PCIA通常采用强阿片类(如芬太尼等)配制药液，但此类药物常常引起恶心、呕吐、头晕、嗜睡甚至呼吸抑制等不良反应，而喷他佐辛则不良反应较少［4］。喷他佐辛与罗哌卡因单独应用于手术后镇痛较为常见，但联合应用于手术后镇痛的研究不多。本研究结果显示，I、Ⅱ、Ⅲ组镇痛效果相当，3组患者24 h镇痛期间均达到基本镇痛要求，静息时VAS评分均＜4，在PCIA期间均无需采取额外的镇痛途径，但单纯采用喷他佐辛手术后镇痛VAS评分高于Ⅱ、Ⅲ组，且手术后的PCIA按压次数显著多于Ⅱ、Ⅲ组，表明单纯应用喷他佐辛手术后静脉自控镇痛效果不理想。

在手术前使用镇痛药物进行超前镇痛可能会减少手术后疼痛。本研究中Ⅱ组患者在手术前先用浸满1%盐酸罗哌卡因的棉片填塞鼻腔10 min，在后鼻甲处注射1%盐酸罗哌卡因2 mL，结果VAS评分显著少于Ⅰ、Ⅲ组。表明使用喷他佐辛复合罗哌卡因镇痛效果要好于单纯使用喷他佐辛甚至强阿片类镇痛药(如芬太尼)。

在手术后24 h镇痛期间，Ⅲ组患者恶心、呕吐等不良反应的发生率明显高于I、Ⅱ组，提示患者对喷他佐辛的耐受性要好于芬太尼。

综上所述，喷他佐辛复合罗哌卡因用于FESS镜手术后镇痛效果确切，安全，有效，值得在临床推广应用。

［1］ 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学［M］.3版.北京:人民卫生出版社，2003:526-527.

［2］ LABAILLE T，MORIANZ JX，PAQUERON X，et al.The clinical efficacy and pharmacokinetics of intraperitoneal ropivacaine for laparoscopic cholecystectomy［J］.Anesth Analg，2002，94(1):100-105.

［3］ GIANNONIC，WHITE S，ENNEKING F K，et al.Ropivacaine with or without clonidine improves pediatric tonsillectomy pain［J］.Arch Otolaryngol Head Neck Surg ，2001，127(10):1265-1270.

［4］BOWDLE T A.Adverse effects of opioid agonists-antagonists in anaesthesia［J］.Drug Saf，1998，19(3):173-189.