小儿腹部闭合性损伤68例诊治体会

袁 泉，刘 斌，梅乐园

(延安大学附属医院普外科，陕西 延安 716000)

小儿腹部闭合性损伤68例诊治体会

袁 泉，刘 斌，梅乐园

(延安大学附属医院普外科，陕西 延安 716000)

目的探讨对小儿腹部闭合性损伤的诊治特点。方法回顾性分析2006-04～2011-03收治的68例小儿腹部闭合性损伤的病例临床资料。结果68例患儿中，实质脏器损伤占78%(53/68)，行非手术治疗者占66.2%(45/68)，所有患儿均获得治愈，无死亡病例。结论非手术治疗对小儿腹部闭合性损伤有较高的成功率，但应严格掌握指证，手术治疗的术式尽量简化，避免遗漏。

小儿；腹部；闭合性损伤；非手术治疗

腹部闭合性损伤是小儿常见的外科急症之一。近年来随着交通事故的骤增，小儿腹部闭合性损伤发生率逐年增多，本研究回顾性分析了我院2006-04～2011-03收治的68例腹部闭合性损伤患儿的临床资料，探讨小儿腹部闭合性损伤的特点并总结诊治体会。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组68例患儿中男46例，女22例，年龄2.5～13岁；致伤原因：车祸49例，高处坠落8例，摔伤或斗殴4例，硬物撞击7例；损伤情况：肝破裂或肝挫裂伤34例，脾破裂或脾挫裂伤19例，肾挫裂伤3例，胰腺损伤2例，胃肠道损伤9例，肠系膜损伤1例，其中合并肺挫裂伤7例，合并腹膜后血肿5例，合并骨折5例，合并颅脑损伤4例。受伤时间至就诊时间为30 min～20 h。

1.2 临床表现

68例患儿均有不同程度的腹痛，腹胀，恶心，呕吐等症状，其中有休克表现者10例，有腹膜刺激征者19例，有轻度意识障碍者2例。

1.3 实验室检查

所有患儿均行常规化验及床旁腹部B超检查，对无休克表现者行腹部立卧位X线检查或腹部增强CT检查，怀疑有胰腺损伤者查血、尿淀粉酶，有合并损伤者行及颅脑、胸腔CT及X线等检查。影像学检查发现腹腔积液者41例，膈下或肝下游离气体者3例。对其中14例积液明显的患儿均行诊断性腹腔穿刺，抽出不凝血者11例，浑浊血性液者3例。

1.4 治疗及结果

本组非手术治疗45例，手术治疗23例。其中肝破裂修补10例，脾切除1例，小肠修补3例，胃修补1例，小肠切除吻合5例，肠系膜修补1例，2例胰腺损伤患儿中均行腹腔引流术。本组68例患儿经保守或手术治疗后均痊愈，无死亡病例。

2 讨论

近年来，随着交通工具及交通事故的的骤增，小儿腹部闭合性损伤更常见且更严重，已引起重视。与成人相比，小儿具有独特的解剖和生理特点，其腹部闭合性损伤有以下特点：以较小的面积和体积吸收冲击力，使得传递的能量相对集中，受伤概率大；腹部肌肉发育不完善，肋骨及胸廓钙化程度低且柔韧，抵御外部打击能力弱；肝脾相对位置较低，常突出于肋弓之下，外力作用下损伤几率大；应激能力差，循环血量绝对值少，对创伤后失血的耐受性差，易发生休克；病情发展变化快，易延误诊断和治疗，死亡率高达10%～20%[1]。因此，及时准确的诊断及治疗是降低死亡率的关键。

2.1 小儿腹部闭合性损伤的诊断

多数患儿因恐惧、疼痛、哭闹导致伤后表述不清或有意隐瞒，查体不配合，难以进行准确的评估，尤其在受伤早期，因此诊断的重点是确定患儿有无腹腔内脏器损伤，值得注意的是患儿早期陈述的腹痛部位往往能提示脏器损伤的所在部位[2]，本组5岁以上患儿62例，在询问病史中最先描述的腹痛部位与后期辅助检查或手术证实的符合率为88.7%(55/62)，说明在诊断过程中应重视第一时间的病史采集。

在对患儿生命体征、尿量、腹部体征及血常规进行动态监测的基础上，选择合理的辅助检查对诊断有极大的帮助，床旁B超检查无创便捷，可在治疗的过程中同时进行，对腹腔实质脏器有无明显损伤、腹腔有无积液以及积液的部位、量可进行早期判断，还可同时对胸腔、膀胱等进行初步筛查，尤其适用于循环不稳定或复合伤的患儿，本组14例腹腔明显积液的患儿均通过床旁B超检查所发现，避免了因进行其他检查而导致的治疗延误。CT检查适用于伤后生命体征尚稳定者，特别是对B超未能明确或可疑的肝脾损伤、胰腺损伤及腹膜后血肿的诊断阳性率较高，本组中17例肝脾损伤、2例胰腺损伤及5例合并腹膜后血肿的患儿在床旁B超下未能较好显示，均通过行增强CT后明确。

腹部立卧位X线检查对空腔脏器破裂的诊断具有重要意义，本组有44例患儿行腹部X线检查，其中9例胃肠道损伤的患儿仅有3例有膈下游离气体，阳性率为33.3%，虽然阳性率并不高，对腹腔脏器损伤的患儿一定的限制，但却有时可发现胸腔、肺脏的损伤及肋骨、椎体及骨盆的骨折等情况，在条件允许及存在复合伤时很有必要。此外，本组中有1例行腹部X线片无异常发现，但CT却提示门静脉少量积气，因患儿腹部体征不明显，生命体征平稳而未行手术探查，保守治疗1周后即痊愈出院，其可能的机制是外伤后肠腔内压力急剧增加，肠粘膜撕裂导致肠腔内气体通过粘膜下静脉进入肠系膜循环，若出现腹膜炎体征则考虑肠道破裂，应积极手术[3]。

小儿腹腔容积相对较小，出血及胃肠内容物溢出的绝对量少，患儿不合作等造成诊断性腹腔穿刺阳性率较成年人低[4]，且为有创操作，因此我们在本组41例腹腔积液者中仅选择床旁B超提示积液量较多的14例患儿来进行穿刺，阳性率为100%，而27例因腹腔积液量较少未行穿刺的患儿中26例经非手术治疗治愈，另外1例因血红蛋白下降及时剖腹探查，术中明确为小肠系膜有活动性出血，术中腹腔积血300 ml，说明诊断性腹腔穿刺虽然对小儿腹部闭合性损伤的诊断有意义，但不合理的穿刺会降低阳性率，同时额外增加患儿不必要的创伤。

2.2 小儿腹部闭合性损伤的治疗

2.2.1 非手术治疗 非手术治疗主要是针对实质脏器损伤，小儿肝脏包膜相对较厚、韧性大、肝脏韧带较松弛，血管弹性好，收缩力强，凝血因子含量高，受伤后易形成包膜下血肿，且再生和修复能力强。小儿的脾包膜较成人厚，含肌上皮，有较多功能性平滑肌及弹性纤维组织，使脾脏损伤区血管较易收缩止血，且具有重要的造血、免疫、过滤等功能，脾脏切除后发生凶险性感染几率高，上述解剖及生理特点为小儿肝脾损伤实施非手术治疗提供了理论依据，目前国内外对小儿腹部实质脏器损伤皆主张保守治疗，且成功率较高[5，6]。本组34例肝脏损伤及19例脾脏损伤患儿中分别有24例及18例采取非手术治疗，均获成功，值得注意的是，在10例肝脏损伤患儿的手术中，我们发现有2例患儿腹腔积血虽较多，但肝脏出血已经基本停止，仅行简单修补，提示仍可通过非手术治疗治愈。在非手术治疗的过程中不能因早期病情稳定而放松警惕，小儿病情变化快，应严密监测患儿的生命体征变化，特别是血流动力学及血常规的监测，必要时反复多次进行影像学检查，避免延误治疗。

2.2.2 手术治疗 小儿伤后病情变化较成人快，尤其对失血的耐受性及代偿性较差，要求医护人员更加严密的监测，根据病情、查体及辅助检查综合判断，一旦出现手术指证应毫不犹豫的尽快探查，尤其是对于休克明显的患儿，不能过度依赖辅助检查，不能存在休克短时间内好转就可以非手术治疗的侥幸心理，尽可能争取时间以最大程度的降低死亡率。术中应根据脏器损伤的时间和程度，迅速作出正确的判断，由于小儿尚处于生长发育阶段，因此应尽可能保留受损器官的功能，损伤控制理念对小儿腹部闭合性损伤的术中处理尤其适用，术式应力求简单、迅速、有效，本组10例肝脏损伤的患儿在术中发现均为Ⅱ～Ⅲ级损伤，但术式均为修补，术后1例出现少量胆瘘，保守2周后治愈，其余均经B超或CT复查恢复良好，未出现手术相关并发症。19例脾脏损伤中1例行手术治疗，因脾脏破裂严重无法行部分切除术或修补术，故行脾切除加脾片大网膜移植，术后随访2年余，恢复良好。位于腹膜后的胰腺位置较深，脏器组织较柔软，小儿胰腺严重损伤者临床上较少，因此对于Ⅰ、Ⅱ级损伤者可试行保守治疗，本组病例中胰腺损伤2例，术前CT均提示胰腺局部边缘不规则，胰周有液性渗出，血淀粉酶分别为930U/L及1080U/L，其中1例入院时已出现腹膜炎体征，怀疑患儿合并肠道损伤而行探查，术中发现十二指肠水平部浆膜下血肿，胰颈裂伤深约1 cm，主胰管可见，但未断裂，故行修补后放置引流2周。另1例腹膜炎体征不明显，CT明确显示体尾部损伤，但非手术治疗2 d后出现高热，故急诊探查，术中发现为体尾部Ⅱ级损伤，少量包裹性积液，行简单清创后同样放置引流，术后加强抗感染支持等治疗，2例患儿术后均未出现假性囊肿及胰瘘，恢复顺利。

总之，对小儿闭合性腹部损伤的诊治需根据其解剖学和生理特点，合理选择辅助检查及治疗方式，非手术治疗对小儿腹部闭合性损伤，尤其是实质脏器损伤有较高的成功率，但应严格掌握指证，手术治疗的术式尽量简化，尽可能保留受损器官的功能，术中应全面仔细探查，避免遗漏。

[1]周欣.小儿腹部创伤的处理原则[J].小儿急救医学，2005，12(2)：89-91.

[2]裘法祖.重视闭合性腹部外伤的几项简而有效的诊断方法[J].临床外科杂志，2003，11(4)：201.

[3]Vercruysse GA, Adams SD, Feliciano DV. Computed tomographic evidence of hepatic portal venous gas after blunt abdominal trauma does not necessitate surgery[J].The American Surgeon.2008,74(4):335-337.

[4]曾惠锋，刘辉，阎玉矿，等.小儿腹部闭合性损伤的早期诊断.临床小儿外科杂志[J].2005，4(2)：137-138.

[5]李俊东，王玉章.小儿外伤脾破裂的治疗.中国普通外科杂[J]，2003，12(1)：71-72.

[6]Powis MR, Cord-Udy C, Walsh M. Non-operative management of solid organ trauma in children[J].Trauma,2001, 3(2):101-110.

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1672-2639(2011)03-0048-02

2011-05-17；责任编辑赵菊梅]