腹腔镜结直肠癌根治术围手术期的护理体会

沈阳市第四人民医院手术室(110031) 王 瑾

腹腔镜手术具有切口小、微创、视野好、术中出血少、术后疼痛轻、排气早、进食早、住院时间短等优点。腹腔镜结直肠癌手术与传统开腹相比,其优点越来越突出,并被患者所接受[1]。由于腔镜手术具有的特点,其护理方面,也与开腹手术有所不同。现将我院近年开展的腹腔镜结直肠癌手术的围手术期护理经验总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选取 2008年 4月至 2010年 10月经纤维电子肠镜及病理诊断为结直肠癌的患者共23例,均采用腹腔镜下结直肠癌根治术治疗。其中男 12例,女 11例,平均年龄(56.8±17.4)岁。其中,升结肠癌 6例,降结肠癌 5例,横结肠癌 3例,乙状结肠癌 7例,直肠癌 2例,其中 1例直肠癌行Mile's术式。1例横结肠癌及 1例乙状结肠癌因癌灶周围明显浸润小肠,中转开腹外,其他病例均手术顺利,术后无并发症,无死亡患者。平均住院日(7.3±2.4)天,与开腹手术对比住院日减少 3～6天,围手术期无切口感染、腹腔出血、吻合口瘘、造瘘口内陷、下肢静脉血栓、肺内感染等并发症发生。

1.2 手术步骤 所有患者均采用全麻插管,气腹压设定为 13～15mmHg,脐部为观察孔,其他操作孔根据肿瘤位置,加做 3孔或 4孔。术中采用超声刀游离。乙状结肠癌及直肠癌经肛门吻合器吻合,其他采用小切口,肠管体外吻合器吻合。

2 围手术期护理

2.1 术前护理 1)心理护理：患者一般均处于恐惧、紧张、焦虑、易怒、情绪低落状态,护理人员要通过耐心、细致的解释和开导,积极主动与患者交谈,耐心解答问题,用通俗易懂的语言向患者解释。充分尊重患者及家属的知情权和选择权。尤其对于患者了解自己癌症病情的,术前护理要让其了解,癌症并不是不治之症,术后远期生存率及治愈率很高,让其充分了解结直肠癌的复发、转移以及各种并发症发生率极低,消除其对肿瘤的恐惧心理,使其从低落无助,甚至频死心理中解脱出来,能够平静的接受病情,接受手术,甚至进一步化疗。其次,要让患者了解,腹腔镜手术是安全有效的治疗方法,在国内外广泛开展,已经逐渐取代开腹手术,术后的疼痛感及不适症状非常轻微,完全可以耐受,不必对手术抱有怀疑心理及恐惧心理。向患者及其家属详细介绍开腹手术与腹腔镜手术相对比的优缺点,阐明腹腔镜手术的优越性,并告知中转开腹可能。因腹腔镜手术费用要高于开腹手术,术前应向家属详细说明,取得家属的理解[2]。2)完善术前检查：完善的术前检查,对患者身体状况充分评估,从而为术后护理制定详尽的计划。腹腔镜手术采用全身麻醉,术中应用二氧化碳建立气腹,因此麻醉、气腹及手术等打击对脑、心、肺、肝、肾等重要器官会造成一定程度打击,因此,术前除常规检查外,应对心电图、胸片、血生化、血气分析等指标有充分了解。并评估其身体状况,是否能承受腹腔镜手术。对于老年患者心肺功能不良及胸廓畸形等不适合接受腹腔镜手术。3)胃肠道准备：根据腹腔镜手术的特点及手术涉及到消化道重建,术前应进行比开腹手术更严格的胃肠道准备。术前 3天及术晨行结肠镜清洁灌肠,口服甲硝唑 0.4g,每天 3次,以减少肠道细菌。为了减少胃肠道胀气,预防穿刺过程中有穿破肠腔的危险,术前 2天应食用无刺激性的流质或半流质饮食,常规可采用肠内营养液,如瑞素或能全力进行术前 3天的营养支持。4)术前备皮部清理：术前去除术野的毛发和污垢,范围同传统开腹手术,脐孔用碘伏清除污垢,同时注意有无脐部分泌物染等,有感染者应告知主管医师。5)术前留置胃管和尿管,手术麻醉期间腹内压增高和体位改变可增加胃内容物反流和误吸,必须行胃肠减压持续负压吸引。麻醉生效后,给予留置导尿。

2.2 术后护理 1)严密观察病情变化：患者麻醉完全清醒后送回病房,病房护士应与麻醉医师进行详细交接,了解麻醉期间气腹情况及手术情况,连接心电监护,严密观察生命体征的动态变化,尤其注意血氧饱和度,应保持在 95%以上,常规给予高流量吸氧 12～24小时,以减少 CO2在机体内的蓄积,出现恶心呕吐者使其头偏向一侧,防止呕吐物吸入导致窒息或吸入性肺炎的发生。2)切口护理：由于腹腔镜切口较小,常采用可吸收线皮内缝合或切口拉合胶布拉合,因此,术后要密切观察敷料有无渗血,特别是脐部和侧腹壁,渗血多者应充分压迫止血并更换敷料,大多数可以止血。造瘘患者要注意造瘘口有无渗血、坏死、内陷、水肿,一般术后患者如无明显腹胀,可在 3～4天左右开瘘,接造瘘袋。术后应观察有无腹痛、腹胀、腹膜刺激征,如诉疼痛加剧应注意有无脏器损伤、吻合口瘘、切口感染及出血。如患者出现脉搏快速、血压下降、引流管有大量血性液流出等情况,要注意出血性休克,加快补液,立即报告医生,进一步处理。3)术后营养支持：患者术后需全肠外营养(TPN)支持,通常可采用深静脉穿刺或颈静脉穿刺建立静脉通道。穿刺处需每 3日换药,观察导管是否有堵塞,有无感染等。记录出入量,肛门排气后开始进全流食,首选肠内营养液,如瑞素、安素、能全力等,术后 6～7天后逐渐过度到半流食,2周左右过度到普食。4)引流的护理：术后应持续胃肠减压,并保持通畅,肛门排气后可拔除胃管,口腔护理每日 1次。对于结肠癌患者,留置导尿第 2天即可考虑拔除。对于直肠癌患者,留置导尿管患者清洁会阴部,每日 2次,术后第 2天开始训练膀胱舒缩功能,即夹闭导尿管 3～4小时放开 1次,并观察患者尿意及排尿量是否正常,如基本恢复正常,术后 3～4天可拔除导尿管。腹腔镜手术过程出血少,术后引流量比传统手术少,应保持引流通畅,避免屈曲、受压、脱出,经常由近端向远端挤压引流管,防止血块阻塞管腔,观察并记录引流液的性质及量。若腹腔引流管内引流液为鲜红色,每小时渗出量 ＞100mL,且患者脉搏增快,血压下降,应注意内出血,立即报告医生及时处理;若腹腔引流管内引流物呈粪便样,应注意肠瘘;若腹腔引流管内引流出尿液样液体,应警惕有输尿管损伤,应报告医生。5)疼痛及呼吸道的护理：大部分腹腔镜术后患者,疼痛均比开腹手术轻微,主要集中在术后 24小时内,应用 1次杜冷丁或强痛定即可。如疼痛较重者,可以给予止痛泵。由于术中气管插管,术后胃管对咽喉部的刺激,可给予爱全乐或雾化,以利痰液稀释,协助拍背,指导患者运用正确方法将痰液咳出。如痰量较多,影响呼吸,不能咳出者,应进行吸痰护理。6)术后心理护理：向患者说明手术成功,嘱其休息,并尽早离床活动,增强患者的信心,并指导家属进行配合其离床。7)出院指导：嘱患者进食高蛋白、高热量、高维生素、高纤维,易消化食物。避免高脂及产气的食物,如豆类、啤酒、肥肉等,注意休息和加强体质的锻炼,以增强身体的抗病能力。术后 3个月内要适量活动,不要进行重体力劳动,注意劳逸结合。患者出院后应定期复查,对需化疗的患者,应肿瘤内科会诊,进行化疗。

3 讨 论

腹腔镜下结直肠癌切除较开腹切除相对比,具有术后疼痛轻、离床活动时间早、胃肠道功能恢复快、置胃管及尿管的时间短,不需要拆线,术后住院时间短等优点,减少了基础护理工作量,降低了护士的劳动强度,护士应进行更多时间的与患者沟通及宣教,使患者能更好地配合手术,安全度过围手术期。随着现代医学的发展,对结直肠癌的治疗不仅在提高患者的生存率,而且把提高生活质量作为临床治疗研究的目标[3]。总之,要努力消除患者对腹腔镜手术存在的疑虑、紧张等不良的心理状态,患者及家属了解病情,以积极乐观的态度面对疾病,增强患者对治疗的信心。

微创技术将越来越多地替代开腹手术,是外科手术技术发展的方向,这就要求护士不断地学习新的知识,配合医生进行新技术的开展,总结完善新的护理对策。

[1] Anderson J,Luchtefeld M,Dujovny N,et al.A comparison of laparoscopic,hand-assist and open sigmoid resection in the treatment of diverticulare disease[J].Am JSurg,2007,193(3)：400

[2] 刘光艳.腹腔镜下直肠癌根治术的护理体会[J].当代护士(学术版),2008,9：56

[3] Tekkis PP,Senagore A.I,Delaney CP,et al.Evaluation of the learning curve in laparoscopic colorectal surgery comparison of right-sided and left-sided resections[J].Ann Surg,2005,242(1)：83