胆囊扭转误诊为胃十二指肠穿孔 1例报告

辽宁省西丰县第一人民医院(112400) 张德禄

胆囊扭转在临床上比较少见,术前明确诊断亦比较困难,于 2007年 9月 6日曾收治 1例胆囊扭转误诊为胃十二指肠穿孔的患者,现报告如下。

1 病历摘要

男,69岁。入院 6小时前在劳作中突发上腹部疼痛,无放射痛,短时间内呈阵发性剧痛,后转全腹痛,伴恶心呕吐,未排气排便。未经特殊处置来院。经门诊行腹部透视未见明显膈下游离气体,左中腹部可见两个小气液平面,以“腹膜炎、胃十二指肠穿孔”收入院。查体：体温 37.8℃,脉搏 92次 /分钟,呼吸 24次 /分钟,血压 100/65mmHg。痛苦面容,扶入病房,消瘦体型。巩膜无黄染,心肺无明显异常改变。腹部外科情况：腹部略膨隆,无胃肠型及蠕动波,全腹部均有压痛、反跳痛及肌紧张,以上腹部为重。肝脾未及,未触及明显包块。移动性浊音(+)。肠鸣音明显减弱,约 1次/分钟,未闻及气过水音及金属音。给予腹穿,抽出浑浊性液体。实验室检查：血白细胞 18.6×109/L,中性粒细胞 0.90,血尿淀粉酶正常。向家属交待病情,考虑患者为弥漫性腹膜炎、胃十二指肠穿孔,有剖腹探查指征,家属同意手术治疗。于全麻下行剖腹探查术。取右上腹旁正中切口,术中见腹膜呈褐黑色,胆囊逆时针扭转 360°,胆囊底位于右侧腹壁,已完全发黑,张力高,胆囊系膜游离,诊断胆囊扭转,行胆囊切除术。切除标本送检病理。术后给予抗感染、支持,对症治疗。术后 8天出院。病理回报：急性坏疽性胆囊炎。

2 讨 论

2.1 发病机制 胆囊扭转在临床上比较少见,我院至今仅发现 1例。1898年 Wendel首次报道 1例,目前国内共报道 100余例。胆囊扭转的原因是胆囊本身的解剖变异。在正常情况下,胆囊附着于肝床上不能发生扭转,如果胆囊体及胆囊管几乎全部被腹膜包裹而形成胆囊系膜,或仅在胆囊管处有短的系膜,胆囊借系膜附着于肝脏面,则使胆囊处于悬浮、浮动或游离状态,其活动度增加,这类变异在普通人群中占 4%～5%,亦有报道为 1%～3%,且多见于女性。如果胆囊系膜过长,胆囊自由活动,加上体位突然改变,则可能发生胆囊急性扭转。

2.2 误诊原因 胆囊扭转是比较严重的外科急腹症,其误诊原因主要有以下几个方面：1)胆囊扭转比较少见,临床医师缺乏对该病的认识,因此很难在术前给予明确的诊断。2)胆囊扭转起病急,病情重,发展快,无特异性症状和体征,有时临床表现酷似消化道穿孔。3)基础医院应重视 B超等基本检查。虽然胆囊扭转无明确的诊断手段,但 B超可提示胆囊肿大,有无炎性改变、是否有结石等。

2.3 防止误诊的措施 胆囊扭转因其发病率低,无特异临床表现,术前明确诊断较为困难,如延误治疗可造成胆囊穿孔,并发胆汁性腹膜炎,病死率很高。提高本病的诊断率,关键在于对本病的认识。我们认为,对体型瘦长、老人或女性腹壁松弛者,如有下列临床表现应考虑胆囊扭转的可能性：1)急性右上腹痛伴右肩背部放射痛,一般解痉、镇痛药物不能缓解。2)发热,多无寒战,白细胞增高。3)恶心、呕吐频繁,呕吐物含胆汁。4)巩膜及全身皮肤无黄染,或仅有轻度黄染。5)右上腹压痛明显,反跳痛轻。6)开始右上腹痛,以后扩散至全腹,出现不能用胃穿孔或其他急腹症解释的腹膜炎症状。7)有以上表现者 B超检查示胆囊增大,胆囊颈部可见螺旋状强光带反射,后方无声影。8)虽无上述特殊 B超声像,但在排除胆囊颈及胆囊管内结石及其他占位性病变的情况下,行静脉胆管造影示胆囊管呈“鸟嘴”状阻断,胆囊不显影。9)经 8～12小时支持治疗,上述症状无改善者。

由于胆囊扭转后造成胆囊血运障碍,数小时即可发生胆囊坏死。因此,若高度怀疑胆囊扭转,应及时手术探查。早期手术治疗是唯一安全有效的方法,胆囊切除术是可靠的治疗方法,对胆囊穿孔者,应同时行腹腔引流。