16个百分点是怎么降下来的——靖江市医保支付制度改革历程

文/张泽林 郑 鑫 徐乔华

16个百分点是怎么降下来的
——靖江市医保支付制度改革历程

文/张泽林 郑 鑫 徐乔华

医疗保险支付制度被人们形象地称为基金使用管理的总闸门。我们认为这不仅是个比喻，而是用通俗的语言告诉基金管理者一个深刻的道理：只有对这个总闸门开得适度、关得严紧、掌控有力，才能防范基金支付风险，发挥基金最大效益。我市城镇职工基本医疗保险制度自2000年7月启动至今，运行平稳，职工基本医疗得到有效保障。其中一个关键因素就是不断推进支付制度改革，有效遏制了医疗费用的过快增长。在统筹基金支付得到合理控制的同时，参保职工住院费用自付比例由2004年的40%下降到2010年的23.9%，下降16.1个百分点，初步走出一条具有本地特色的付费制度改革之路。

一、付费方式的沿革

我市职工医保启动之初，参保人员少，住院医疗费用采用按实结算的办法，即按月抽检病历、审核费用后进行结算，实际上是按项目付费。随着医保工作的全面铺开，按项目付费的不足逐渐显露出来。2003年，出现医患双方串通骗保、套取医保基金的现象，有的医院甚至将病人自费部分通过各种形式记入医保统筹基金支付中。尽管当时骗保所涉及的数额不多，但如果此类违规现象蔓延开来，将直接危及刚刚诞生的新型医保制度，后果不堪设想。

市政府看到了骗保的严重危害和治理的紧迫性，于2004年初召开专题会议，决定成立“靖江市统筹医疗费用结算中心”，负责管理支付统筹基金，隶属于卫生局管理。结算方法由按实结算调整为按定额结算。

定额结算办法运行了两年，又出现了分解住院，套取定额的现象以及参保人员自付比例居高不下等问题。2004年、2005年，参保人员住院自付率分别为40%、39.3%，分解住院的现象在多家医院时有发生。为此，2006年我市对付费方式进行第三次调整，即将定额结算办法调整为“总额预算、部分疾病按病种付费、年终考核决算”的付费方式。同时要求各医院平均自付率不得超过35%。运行一年，2006年患者自付率降为36%。2007年将二级、一级医院自付率分别考核，年底自付率降为34.4%。2008年降为31.9%。不难看出，尽管患者自付率逐年有所下降，但仍然偏高。

为进一步加强统筹基金管理，2009年，市政府将“统筹医疗费用结算中心”撤销，统筹基金结算管理工作回归人力资源社会保障部门。我们在实地调研无锡、镇江等市的付费方式后，与本市的付费方式进行对比分析，在此基础上，吸取外地“总额预付制”的运行经验，因地制宜采取了“总额结付制”办法。这是我市第四次调整付费方式。

二、现行付费方式

我市实施的总额结付制，简单说就是实行“总额控制、按月核付、超支分担、结余留成”的付费机制。

每年年初根据上一年基金运行情况，结合基金增长、物价上涨、参保扩面、定点医院的业务发展等因素，确定当年度住院统筹基金控制总额，以文件形式直接下达到各定点医院。在总额控制的基础上，采用了个人负担率（乙类自付部分、丙类目录费用与总费用的比率）、药占比（药品费用占住院总费用的比率）控制指标。结合前三年数据，同类别医院进行测算分析后确定指标。2010年，增加了“人均总费用增幅”控制指标，同时引入谈判机制，对部分专科医院手术病种实行限额付费，即通过谈判协商确定医院和医保双方都能接受的手术病种付费标准。确定控制指标后，经办机构每月对定点医院发生的费用进行审核结算。对于超指标的，在费用结算中予以核减。年终对控制费用较好即未超总额控制指标的医院给予奖励，并将结余总额的80%留存给定点医院下一年度使用。对超总额指标的，超支在15%以上部分由定点医院承担。通过这种办法，促使定点医院自觉加强管理、降低成本、提高效率，让参保人员获得性价比较高的医疗服务。

表 总额结付制实施前后同期对比

2009年，按结算方案规定，扣减13家定点医院超“药占比”费用53.72万元，扣减20家医院超范围费用83.74万元。全年统筹基金共支出9952万元，当期统筹基金结余率为14.8%，参保人员的住院自付比例降低至24.5%。2010年，根据结算方案，核减超范围费用151.7万元，超药占比控制指标11.1万元。统筹基金支出12378万元，当期统筹基金结余率为4.0%。2010年，职工医保范围内费用报销比例达85.31%，个人住院自付比例降至23.9%。

三、配套措施和成效

为顺利推行总额结付制，达到预期效果，我们还制定了相关的配套措施。

（一）完善考核体系，减少违规现象

将基金支付的控制指标、医疗服务的具体要求、服务质量等内容细化到协议的条款之中，加强协议管理。同时将合理控制费用指标细化到每一个定点医院，列入年终考核，超控制指标的，考核中给予扣分处罚。

（二）完善相关办法

有的定点医院为不超总额控制指标，将风险转嫁到参保患者身上，比如增加自费药品或检查治疗项目，或诱导门诊购药、推诿重症病人等。为防范此类现象，我市规定，定点医院使用乙类、丙类目录时，必须告知患者，填写特殊检查、治疗或贵重药品使用申请表，并经患者或家属、科主任同意，医院医保办签字后，方可使用。对外购治疗性药品和医用材料，必须记入住院医疗费用中，列入费用的审核结算程序。通过一系列措施，严格控制政策范围外费用的发生，维护参保人员的利益。

（三）成立相关组织

下发了《关于强化定点医院医疗保险管理措施的通知》，制作了八份管理样表。要求各定点医院成立医保管理领导小组，下设医疗保险管理办公室，指定专人负责医保工作。参保人员入院后，医保办要核对住院人员身份，发放住院须知，对逾期办理入院（网络）的要进行登记，及时上传住院费用，意外损伤的患者要进行调查，加强病人住院期间的管理。出院时发放意见征求表，做好费用结算等工作。让参保人员方便、快捷地享受医保待遇。

通过“总额结付制”和各项配套措施的实施，达到了“政府得民心、群众得实惠、医院得发展”的共赢目的。

如表所示，实施总额结付制后，有效遏制了医疗费用的过快增长，降低了参保人员的自负比例。次均总费用增长放缓，2009年、2010年增幅分别为17.8%和11.3%。药占比增长得到控制，2010年降至50.89%，平均住院日在合理衡定水平上，定点医院因病施治、合理治疗、合理用药、合理检查得到了进一步规范。个人住院自负比例逐年降低，参保人员得到了实惠，有效保障了参保人员的基本医疗待遇。

我市在统筹基金使用管理中，通过管住管好支付制度这个总闸门，掌握管理的主动权，较好地掌控基金的流向、流速和流量，较好地发挥对定点医疗机构的监督管理、制约和引领作用，维护参保人员权益。但是，我们也清醒地看到，支付制度改革是一个长期的过程。我市医疗服务的实际情况也要求继续深化支付制度改革，如药占比还是偏高。下一步，我们将在总额控制的基础上，进一步探索单病种付费，逐步把复合式的付费办法细化到定点医院、每一个病种，在规范医疗诊治行为的同时，确保医治效果，构建我市公正和谐的医患保关系。

（作者单位：靖江市医疗保险管理中心）