支付制度改革对基金管理与医疗质量的影响

张 晓 胡汉辉 张 璟 杜 巍

（1东南大学公共卫生学院 南京 210009；2东南大学经管学院 南京 210009）

支付制度改革对基金管理与医疗质量的影响

张 晓1胡汉辉2张 璟1杜 巍1

（1东南大学公共卫生学院 南京 210009；2东南大学经管学院 南京 210009）

医疗保险支付制度改革不仅是医疗保险政策目标实现的有效手段，更是医疗保险制度健康可持续发展的重要保证。本文结合国内外医疗保险支付制度改革的经验，对支付制度改革本身所面临的问题与挑战进行了分析，其中重点分析了支付制度改革对医疗保险基金管理和医疗质量保障的影响，并探索分析了我国医疗保险支付制度改革的策略选择与政策安排的路径。

医疗保险；支付制度；改革

医疗费用普遍快速上涨已经成为各国医疗保险制度运行所面临的共性问题，如何有效控制医疗费用快速上涨，保证制度的可持续发展，己成为当前医疗保险制度改革最为重要和迫切的问题。随着我国医疗保险制度的发展，支付制度改革已经成为控制医疗费用过快上涨的主要手段和关键，科学合理的支付制度不仅决定了医疗保险制度的成效，直接推动着“三医”改革进程和有效联动，更是医疗保险制度改革的核心和关键。同时，支付制度改革也成为涉及基金有效管理和医疗质量保障的重要问题。

一、医疗保险支付制度改革的问题与挑战

在我国医疗保险支付实践中，目前主要采取后付制（按项目付费）为主的支付方式，加上医疗公益性弱化的现状，一定程度上造成医疗费用的不合理增长。为了保证政策目标的实现和制度的可持续发展，支付制度改革已经成为目前迫切的问题。对此，必须厘清支付制度改革所涉及的几个概念的含义。其一是医疗保险支付制度。它是指医疗保险体系运行管理中，医疗保险机构与医疗服务提供者为了达成相关政策目标和合理补偿而共同遵守的行为准则，主要涉及支付方式、支付标准和支付途径及支付管理等内容。实质是保障医疗服务交易的协调管理，在交易过程中指导交易主体间利益分配和交易费用的分摊。其二是医疗保险支付机制。按照系统论的观点，医疗保险支付机制是医疗保险支付中各内部构成要素、功能及要素间相互联系的过程和结果，是一个不可分割的整体。即支付制度系统内部的支付方式、标准和途径，以及相关系统需要特定的配套措施相互关联、支撑和限制，是一个系统作用的过程。在一定的外部条件下，不同的支付制度将产生不同的医疗结果，也会对其他相关系统产生不同的影响，如卫生、服务提供者、参保人群等，其前提是医疗保险体系和支付管理制度。其三是医疗费用支付方式，即医疗保险基金拨付的方式和流向，具体而言是指医疗服务的付费方（社会医疗保险机构、保险公司、以及病人），对医疗服务提供方（医院、医生）提供医疗服务所消耗资源的补偿方式，主要针对住院医疗费用的支付方式。医疗保险支付方式可分为后付制和预付制两类，前者的典型代表是按项目付费等，后者则是总额预付、按病种付费等。

目前我国医保支付制度改革亟需解决以下三个关键问题：支付制度系统性改革及改革路径的规范化设计；支付制度改革支撑体系及外部环境评估；支付制度改革对基金管理的影响和医疗质量保证的监督管理机制建立。本文将重点就支付制度改革对基金管理与医疗质量保障的影响进行分析，从而探索和分析最佳的规范化改革路径。

图1 医疗保险支付制度与医疗保险基金及医疗质量间的关系示意图

二、医疗保险支付制度与医疗保险基金、医疗质量的关系

支付制度是医疗服务提供者、医疗保险管理方及患者共同的行为准则，它往往由多种支付方式、标准、途径等要素和其他相关行为主体组合而成。医疗保险基金是医疗保险支付的经济保障，而医疗质量是医疗保险支付的核心，是支付考核的标准，保证医疗质量是医疗保险支付的政策价值目标之一。四者之间的关系参见图1。

三、国内外医疗保险支付制度改革对基金管理与医疗质量的影响

近年来，支付制度改革作为控制医疗费用上涨的主要手段，已成为许多国家医疗保险制度和卫生改革的核心内容。我国支付制度改革起步较晚，国际上医疗保险制度改革的经验值得我们深入分析和借鉴。由于我国医疗保险支付制度改革缺乏系统性和规范化的顶层设计，因此，各地区根据当地实际情况，探索了适合本地的支付制度并加以调整完善，在遏制医疗费用不合理增长的同时，也对促进医疗行为和就医行为的合理规范，确保医疗保险制度的稳健运行和健康发展积累了一定的经验。

（一）医疗保险支付制度改革对医疗保险基金管理的影响

1.国外医疗保险支付制度改革对医疗保险基金管理的影响

无论采取何种支付方式，各国医疗保险支付制度改革的主要目标都是为了有效控制医疗费用的增长，保证医疗保险基金的财务平衡。西方国家的一个显著特征是其改革具有较成熟的医疗服务价格体系、财务管理体系、规范诊疗体系和疾病分类体系，以及严格的医疗质量保证体系等。因此，支付方式的选择与支付标准的制定具有良好的支撑基础。如德国比较顺利实现了从按服务付费向按病种付费的过渡。2000年德国政府在全国多家医院试点，实行总额预算下的按病种付费改革。试点结果表明，多家医院的平均医疗费降低，平均住院时间缩短。以此为基础，自2004年1月1日起，德国在全国范围内强制实施统一的按病种分类偿付与计价系统。随着总额限制下的按疾病诊断分类付费取代按服务收费，医疗资源的利用向必需和更有效的方向发展，在保证医疗服务质量的同时比较有效地控制医疗费用的不断上涨。

2.国内医疗保险支付制度改革对医疗保险基金管理的影响

为了提高医疗保险基金的使用效率，各地在2000年开始就进行支付制度改革尝试，尽管目前医疗保险基金有一定结余，但由于各地统筹层级较低，经办管理模式不一致，支付方式选择不同，基金使用效率不高，对医疗保险制度可持续发展的影响难以评估。但各地的实践积累了大量的经验，总体而言，支付制度逐步由后付制向预付制方向发展。如镇江市2001年开始的“总额预算、弹性结算、部分疾病按病种付费相结合”的综合付费方法，既有总额控制，也有单病种付费，调动了医院控制费用的积极性，使医院和医疗保险部门共同管理医保基金。此种支付方式实施10年多来，基金运行平稳，收支平衡；基金收支规模扩大，保障功能增强。另外，上海市1996年开始采用“总量控制下按项目付费的支付制度”。总额预算管理实施近10年来，医疗费用增速得到有效控制，基金收支总体平衡，预付试点工作不断深入，医疗费用节约、成本控制的内涵建设不断推进，医疗费用的不合理支出得到有效控制。

（二）医疗保险支付制度改革对医疗质量保障的影响

1.国外医疗保险支付制度改革对医疗质量的影响

无论有无医疗保险支付制度改革，医疗服务质量对医疗服务提供者而言，一直是最重要的内容、努力的方向和评估考核的目标。各国都致力于建立科学有效的医疗质量标准和质量保证体系，但不同的医疗保险支付制度，对医疗服务质量具有重要而明显的不同影响是不容置疑的事实。从开始于上世纪80年代美国的医疗保险支付制度改革经验来看，20多年的实践表明，与其他付费方式相比，DRGs-pps可以通过制定预付标准控制支出，并借助预算迫使医疗机构分担财务风险，使医疗机构主动规范医务人员的医疗行为，增强成本意识，合理使用医疗资源，提高服务质量和工作效率。因此，DRGs支付制度既兼顾了政府、医院及患者等多方利益，又达到了医疗质量与费用的合理平衡。同时，在世界范围内，德国、澳大利亚、日本和我国台湾地区也在修订和实施DRGs-pps支付制度，以此保证医疗保险基金合理控制和医疗质量目标的实现。

2.国内医疗保险支付制度改革对医疗质量的影响

在医疗保险制度建立和发展的不同阶段，关注的重点是不同的。一般而言，制度建立初期，关注的重点是参保率、筹资水平与渠道，就医的可及性等。随着医疗保险制度的发展，支付制度的改革、经办管理的专业化能力、医疗服务的质量等，就成为重要的关注对象。我国的医疗保险制度发展过程也是这样的路径。如无锡市以2005年11月至2006年2月这4个月住院医疗费用为基数，推算出各定点医疗机构全年住院医疗费用总额，根据各定点医疗机构参保人员住院医疗费用数据，测算下达各定点医疗机构年度医疗费用预算总额。对于按月平均计算的累计总额控制在指标以内的费用，按实际(项目)结算。年底定点医疗机构实际发生的医疗费用与总额控制指标对比，超支在一定比例以内的，由医疗保险基金按一定比例支付；结余的，按一定比例留给医院。从2006年起，开始采用总额预付结算方式，即“总额控制、按月结付、超支分担、结余留成”的办法。由于总额的测算不够科学合理，随着执行时间的推移，这种支付方式的缺陷也显现出来，如患者的应有服务减少，医院方的积极性下降等。特别是到了年底，一些总额不足的定点医疗机构出现推诿患者的现象，患者有时跑遍几家大医院也一床难求，患者住院难的矛盾突出。可见，执行总额预付结算方式不仅要做到总额预算相对准确，而且监督管理机制要健全，否则医疗服务提供者会降低医疗服务质量。

四、我国医疗保险支付制度改革的策略及政策选择分析

（一）动因与目标

我国已经建立起基本覆盖全体国民的“3+1”基本医疗保险制度体系，是目前全球最大的医疗保险制度体系。至2011年7月，参加医疗保险总人数已经达到12.7亿人。在我国医疗保障制度架构和政策体系基本形成后，医疗保险制度的公平性研究和运行的有效性就成为重要的研究内容。如何高效、合理利用有限的医疗保险基金，最大程度地提高参保人群的保障水平，尤其住院参保群众的利益，切实减轻他们及其家庭的财务负担，是现阶段医疗保障制度运行所面临的共同问题。同时，合理控制费用的支付制度成为实现医疗保险制度政策目标的保证和制度有效运行、可持续发展的重要内容。

目前，我国医疗保险制度改革已进入制度整合和关注运行绩效阶段。但由于各地医疗保险的筹资方式、支付制度和管理机制不同，导致基金使用效率不高，加上医疗费用持续增长，各方信息不对称，难以控制不合理费用，给参保患者及家庭带来严重的经济负担。就医疗保险制度有效运行而言，围绕支付方式、支付标准和支付途径的支付制度改革，不仅是医疗保障的重要制度目标，更是提高基金使用效率和减轻参保患者经济负担的重要技术手段。

（二）动力与机制

医疗保险支付制度改革动力主要来自三个方面：制度驱动，构建公平、正义、和谐的制度建设目标；政策驱动，即良好的政策循证调整机制；监管驱动，即规范高效的管理能力。由于医疗服务的特殊性和参与主体各方信息的不对称，各国医疗保险制度的建立，都会介入医疗保险支付管理，设计和制定相应的支付制度，以控制不合理的医疗费用过快增长。随时间变化，基金管理要求以及社会经济发展和卫生政策调整变化，支付制度改革也将处于不断发展完善中。

为保证医疗保险支付制度的良好运行，以及基金有效管理和保障医疗质量，相关机制的建立与完善也十分重要，如总额控制的基金风险管理机制、采取绩效导向的考核支付结算机制、关注运行效率的监督考核机制、合理费用控制基础上的医疗服务质量保障机制，以及规范流程管理等。

（三）最佳改革路径

基于就医的可及性、费用可负担性和资源合理利用原则，在关注临床诊疗质量、政策目标、基金支付风险管控等基础上，探索基于临床路径的病种成本、补偿标准和支付方式，控制不合理诊疗费用，提高医疗保险经办管理效率和基金的使用效率，减轻患者经济负担，已经成为支付制度改革的重要目标和内容。对医疗保险支付制度进行系统性改革，完善制度顶层设计，管理体制和支付机制创新，保证医疗保险专业化运行和规范化管理，实现广覆盖、保基本、可持续的制度发展目标，保证医疗保险制度的健康、稳定和可持续发展，是支付制度实现制度目标的最佳路径选择。对此，合理选择支付方式、科学制定支付标准和加强支付途径设计管理是实现支付制度改革目标的重要内容。

1.合理选择支付方式，有针对性制定监督管理和考核措施

图2 支付方式选择的逻辑框架示意图

不论选用何种支付方式，都存在因信息不对称而影响最终实施效果的风险，如果没有科学的监督管理，将无法达到预期目的。为此，医疗保险经办机构的管理理念应从保证基金平衡的单一目标转向以人为本的全面管理，从事后监管转向对医疗服务的全程监管，充分利用信息管理系统，根据相关医疗质量控制标准，实现实时监控，全程跟踪，建立和完善医疗收费、考核指标和绩效评估体系。通过加强监督考核促使医疗机构进行自我管理，规范医疗行为，激发医院由外延型扩张向内涵式发展转变的内在改革动力。

国际上比较成功的支付方式选择主要是：对住院患者宜采取“总量控制+DRGs-PPs”，对门诊病人，则多采用“总量控制+人头付费”，其核心是由医疗保险机构和医疗服务提供机构共同分担费用风险。比较适宜的支付方式选择逻辑路线见图2。

2.按病种或诊断相关分组（DRGs)付费是住院患者支付方式发展的方向

2009年新医改方案当中明确提出探索按病种付费等付费方式改革。在DRGs付费方式下，医院定会努力实现诊断迅速、正确、全面，治疗及时、合理、有效，尽力降低医疗费用，缩短病人的平均住院日，节支挖潜，绝不会出现“急病慢治”、“小病大治”、“轻病久治”的现象，从而能有效地提高医疗质量和工作效率。按病种支付定额指标相对于总额支付和服务单元支付更加合理，对于成本的核定比较精确，对控制医疗费用上涨有显著效果。缺点是覆盖病种较少，对病情和费用变异程度大的病种，尚难以确定病种支付标准。因此，逐步扩大病种范围和合理确定病种支付标准尤为关键。这就需要建立和实施统一的诊疗规范体系和疾病分类体系，为规范、监管医疗行为和制订支付标准提供科学依据。

五、总结

我国医疗保险制度已经进入制度整合和关注运行绩效阶段，支付制度成为医疗保险基金有效使用和医疗保险有效管理的重要保障，也是医疗质量保证的重要技术手段。

支付制度改革的有效性不仅体现在基金合理使用和维持收支平衡上，更体现在诊治疗效和防止因费用控制带来的诊疗质量降低。支付制度的“有效”应当是资金使用效率和诊疗质量的双重提高。因此，医疗保险经办机构要通过支付方式的组合选择，激励医疗服务机构为参保人员提供疗效好、费用合理的诊疗手段，减少违规行为和过渡医疗行为。

在支付制度改革具体内容上，应坚持科学、合理、有效原则，建立合理化、多样化的支付方式组合，以实现医保资源的有效配置，在合理控费与提高医疗质量间寻求最佳结合点。在住院支付上，要把基金收支预算管理，加强总额控制，探索总量控制的预付支付方式作为重点，尤其是重点关注“总量控制与DRGs-PPs结合”的支付方式改革，建立和完善医疗保险经办机构与医疗机构的谈判协商机制与风险分担机制，逐步形成与基本医疗保险制度发展相适应，激励与约束并重的支付制度；在门诊支付上，可考虑门诊总量控制与按人头付费结合的支付办法，积极鼓励和探索门诊大病、特殊病等支付方式，如门诊手术、器官移植等，但必须厘清政府责任，区分清楚公共医疗卫生和医疗保险各自承担的经济责任。此外，要提高医疗保险支付的政策循证和信息管理水平，提升经办机构的经办管理能力。

医疗保险支付制度改革是一项系统工程，科学合理的支付制度不仅能减轻个人医疗费用负担，消减政府财政和医疗保险的支出，还能规范医生的处方行为，提高诊疗质量，是解决“看病贵，看病难，看好病”的重要保证。但支付制度需进行系统性改革和规范化设计，需要综合考虑社会经济发展、医疗服务、管理水平和医疗保险制度发展阶段等，必须与整个医药卫生体制改革协同推进，良性联动。

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Several Key Issues to be Solved in Medical Insurance Payment System Reform in China

Xiao Zhang1, Hanhui Hu2, Jing Zhang1, Wei Du1(1Public Health School, Southeast University, Nanjing, 210009;2School of Economic Management, Southeast University, Nanjing, 210009)

Medical insurance payment system is an important link of the medical insurance and an effective way to realize the insurance function.This paper puts forward several key problems to be solved in the reform of medical insurance payment system urgently and combining successful experience of domestic and foreign medical insurance payment system reform explores into the influence on fund management and the quality of medical care.Through the study of the strategy and policy choice of China's medical insurance payment system reform the best reform path is proposed finally.

medical insurance, payment system, reform

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2011)10-18-5

10.369/j.issn.1674-3830.2011.10.6

2011-10-5

张晓，教授，东南大学公共卫生学院医疗保险系主任，主要研究方向：医疗保险。