医保药品费用支付管理亟待发力

2011-11-17孙兆泉

中国医疗保险 2011年10期

关键词：医疗保险输液抗生素

文/孙兆泉肖航

医保药品费用支付管理亟待发力

文/孙兆泉肖航

药品费用是医疗费用中最重要、最有弹性、最可控的组成部分。医疗保险作为医疗费用的支付方，通过制定科学的药品支付政策，减少药品不合理使用，抑制药品费用过快上涨，减少药品滥用对民众身体的伤害，显得尤为重要。

药品支付政策是医疗保险制度的重要组成部分，在控制医疗卫生费用与保障居民健康之间起着不可替代的平衡作用。越来越多的国家将其作为改革医疗卫生体制的重要一环，不断创新，使药品费用支付政策能够适应医保制度建设和民众健康的需要。

在我国，基本医疗保险参保人员住院药品费用占住院总费用的比例高达40%-50%，一级医院更是高达80%以上。药品费用是医疗费用中最重要、最有弹性、最可控的组成部分。医疗保险作为医疗费用的支付方，通过制定科学的药品支付政策，减少药品不合理使用，抑制药品费用过快上涨，减少药品滥用对民众身体的伤害，显得尤为重要。

一、我国医疗保险药品费用支付管理简介

（一）药品目录的管理

我国医疗保险体系属于社会医疗保险模式。在职工医保启动之初就建立了城镇职工基本医疗保险药品目录制度（以下简称《医保药品目录》）。《医保药品目录》作为我国基本医疗保险三大目录之一，是基金支付的重要政策依据和标准。

从1998年启动城镇职工医保以来，我国分别于2000年、2004年、2009年发布了三版《医保药品目录》。2009年版《医保药品目录》更是把307种《国家基本药物目录》的药品，全部纳入《医保药品目录》甲类部分。

按照规定，统筹地区对于甲类药品需按照基本医疗保险的规定全额支付，不得再另行设定个人自付比例。对于乙类药品可根据基金承受能力，先设定一定的个人自付比例，再按基本医疗保险的规定给付。

（二）结算办法管理

我国医疗保险经办机构和定点医疗机构是平等的民事主体，其责任和义务通过医疗服务协议来约束，而协议的核心是结算方式，协议控制指标和标准是结算方式中的主要内容。多数地区药品费用结算方式以按项目付费为主，总额预付、单病种付费等为辅，按DRGs付费仍处于探索阶段。

湖南省在不断完善协议指标和标准形成机制的基础上，对医疗服务费用实行按项目收费基础上的定额指标控制为主，辅以单病种管理和总额预付等多种结算方式。湖南省省直医保每年签订年度协议前，根据医疗保险参保人员前三年的平均医疗消费水平，参考卫生部门公布的指标和标准，结合周边省市情况，通过周密的测算，制订科学合理的控制指标和标准，特别将药品比例作为重要指标，一直坚持。

（三）湖南省《医保药品目录》管理

1.药品目录制定政策

湖南省药品目录是结合本地用药习惯、疾病特点，在国家药品目录的基础上调整新增部分品种而形成的。坚持与医药卫生体制改革相适应；坚持基本医疗保障；坚持政策稳定与适度发展；坚持专家评审工作机制；坚持公开、公平、公正；坚持统筹各项社会保障用药范围管理。

2.药品目录支付和管理

（1）湖南省药品目录严格执行四个统一：结合医疗保险信息管理系统，全省统一名称、统一编码、统一支付标准、统一增补调整流程。在新版药品目录执行中，对药品目录所有品种通用名进行了统一分类和编码，确定统一支付标准，形成全省统一的药品目录，既保证全省医疗保险参保人员享受统一的待遇标准，同时为全省异地就医联网结算奠定坚实的目录基础。

（2）中药饮片由排除法改为准入法。收集中药饮片目录，汇集全省各地目前医疗机构使用的中药饮片名称，进行统一分类编码，并依据2009年版国家药品目录的规定，确定支付标准。共计946个品种，其中单方复方均不予支付的34种，单味不予支付的102种，单味复方均支付的810种。

（3）建立全省统一的医院制剂纳入流程。对省级食品药品监管部门批准的治疗性医院制剂，由医院申报，市州医疗保险经办机构进行初审，报省医保局统一汇总、编码，确定统一的支付标准，由省人力资源和社会保障厅定期发文，全省统一进行系统维护。目前将8个市州正在使用的医院制剂进行编号。

（4）省本级协议中药品比例考核指标。定点医疗机构收治住院参保患者的药品费用（西药费、中成药费和中草药费用之和）占参保患者住院医疗费用总额的比例，三级医院低于45%、二级医院低于52%、一级医院低于55%，其中甲类药品费用占药品总费用比例不得低于30%。定点医院收治住院参保患者的全自费药品费用（全自费西药、中成药和中草药费用之和）占参保患者住院药品费用总额的比例，各级医院均要求低于4%。

3.药品目录使用效果分析

在湖南省2005版医保药品目录调整中，省厅结合湖南用药习惯和疾病特点，在国家《医保药品目录》的基础上，新增乙类药品通用名244个（其中西药138个，中成药106个）并调整限制性范围药品29个。通过制定科学合理的药品目录，实现了以下目标：

（1）符合区域用药特点。根据对省直异地安置在湖南其他地市人员药品使用情况的统计，异地报账人员使用的药品中90%以上属于省医保目录范围，目录充分满足了湖南本地用药习惯的要求。

（2）满足了参保病人需求。通过对省直定点医院初步调查，多数医院药品配备中70%左右的属于医保目录范围内；对省直医保病人和非医保病人的用药情况调查显示，使用药品中80%以上是重合的；近几年省直医保病人全自费药品费用所占比例都控制在2%-6%，说明目录内药品保证了病人用药需求。

（3）引导用药趋势。通过限定药品报销范围，将一些性价比低的药品拒于目录外，抑制了药费过快增长的趋势，杜绝了一些昂贵、易滥用药品的使用。

二、湖南省医疗保险药品使用现状分析

国家《医保药品目录》政策的出台，保障了居民基本用药需求，对医疗费用控制和医药行业发展都起到积极作用。通过对目录的定期审核及更新，保证了目录的可持续发展。通过加强协议指标的控制，有效控制了医疗机构费用的不合理增长，切实降低了个人药品自付比例；通过对全省药品目录的四个统一管理，形成了规范程序，统一的操作办法，为经办管理打下了良好的基础。

在《医保药品目录》政策实施取得一定效果的同时，仍存在一些需要不断探讨改进的问题，最突出的是医疗保险孤军奋进，困难重重。下面分析两大医疗滥用问题：抗生素及静脉输液。

（一）药物滥用特别是抗生素滥用严重

1.现状：以2010年省本级药品数据为例

（1）医院等级分布情况：2010年省本级医疗保险住院医疗费用中52.33%为药品费用，超过2009年全国卫生公报公布的平均药品比例（44.0%）8个百分点（见表1）。

表1 2010年各级医院药品费用构成

表2 2010年住院病人药品费用目录分类构成

（2）药品支付分类情况：2010年药品费用中甲类药品占16.54%，较2009年的21.33%下降5个百分点，而乙类药品由2009年的72.66%增加至80.64%，全自费药品明显下降，从6.01%降至2.81%（见表2）。

（3）西药药品类别分布情况：2010年药品使用中，抗微生物药物使用品种数最多，占到了住院医疗总费用的13.53%，占西药费用比例最高，为32.07%。

从以上统计数据看出，抗生素费用在医疗费用中达到了相当大的比例（见表3、表4）。

2.结果：从2010年省直住院病人药品费用统计数据看到，药品费用占到医疗费用的一半以上，是医疗费用的重要组成部分。其中，抗微生物药物费用排在各类药品费用的首位，尤其是抗生素类药品，比重较大，存在滥用现象。

3.分析：我国医院的抗菌药物使用率2007年以后高达74%，一些医生甚至将抗生素视为万能药。我国人均抗生素用量是美国的10倍，每年因抗生素滥用导致800亿元医疗费用增长，同时致使8万病人出现不良反应死亡。

表3 2010年抗微生物药物分类

40年前，全球每年死于感染性疾病的人数约为700万，40年后这一数字猛增至2000万。这种尴尬境遇和抗菌药物的不规范使用有着直接的关系。

卫生部医管司评价处负责人表示，目前我国每研制一个抗生素要10年，而细菌产生耐药性只需两年。我国医院“每年20万死亡患者中，40%是死于抗生素滥用有关。”“如果我们再不加以控制，过不了多长时间老百姓看病吃药就没有有效的抗生素可以用了。”

我国医院在门诊感冒患者中约有75%应用抗菌药物，外科手术应用抗菌药物高达95%；住院患者的抗菌药物应用率为75%，远远高于英国的22%和世界平均水平的30%。相关数据显示，我国是世界上滥用抗菌药物最为严重的国家之一，由此造成的细菌耐药性问题日益突出，临床分离的一些细菌对某些药物的耐药性已居世界首位。

表4 2010年抗生素类药物分类

（二）静脉输液滥用严重

静脉输液用于临床是为了解决患者脱水、酸中毒及电解质紊乱，上吐下泻重度失水的病人经静脉输液抢救可挽回生命。但随着临床静脉输液技术的不断提高，近些年来把静脉输液推广到了可怕、恐怖的滥用地步。

1.现状：2009年新版医疗保险药品目录甲类药品503种，涵盖了全部基本药物307种（西药205种，中成药102种）。2010年全年湖南省省本级参保人员住院使用307种甲类药品2228.24万元，仅占全年住院总费用的5.35%，占全年住院药品费用的9.44%，其中大输液占50%以上，突出现象是静脉输液大量使用、滥用。

2.分析：多数国家的医院输液比例占住院病人的45%左右，我国有些医院的比例高达90%，也就是说，几乎每一个住院病人必定输液。国外门诊输液只有5%，国内达50%。有关数字显示，我国护士工作时间有75%用于输液治疗。

药物使用途径的医学原则：“能吃药不打针，能打针不输液”的世界卫生组织用药原则，在中国早已被颠覆。各方利益驱动下，中国成为世界首屈一指的“输液大国”。

美国国家药监局早在2007年就曾发出警示，两岁以下的小孩，原则上不使用抗感冒药。至于通过输液治疗感冒，在美国更是难以想象。

在我国，输液“搭起了一个收费平台”，拉动了相关产业，形成了一条完整的利益链。中国的输液产品虽然量大，但出口比例极低，绝大多数用在国内患者身上。自1998年到2009年，短短11年间，中国输液产量增长了4倍多，人均水平超出国外两倍以上。

输液问题引起国人强烈关注，是因为国家发改委副主任朱之鑫在十一届全国人大常委会第十八次会议上透露出来的几个数字：2009年我国医疗输液104亿瓶，相当于13亿人口每人输了8瓶液，远远高于国际上2.5至3.3瓶的水平。

3.原因：（1）医院、医生原因：最主要原因是经济利益驱动，输液常常是药物特别是抗生素滥用的最佳途径；（2）病人的原因：不能正确认识到输液的危害，习惯性地认为输液是最佳治疗方法。