按基本方针筹资

文/赖诗卿

按基本方针筹资

文/赖诗卿

建立合理稳定的筹资机制是医疗保险追求的目标之一。对于什么是合理稳定的筹资机制，人们从不同方面作出了阐释。我以为，从根本上说，筹资机制与“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的基本方针相适应，即与这四个方面有机衔接，才是合理稳定的。

一、筹资与基本方针相适应的理论思考

坚持“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的基本方针，是《社会保险法》的规定。随着这部基本法律的颁布实施，医疗保险的各项工作必须走上依法办事的轨道，筹资作为医疗保险制度可持续的前提条件，更不能例外。

筹资应当与广覆盖相适应。筹资水平不能超越筹资主体的承受能力，但也不能过低。在全民医保的背景下，作为参保人的筹资主体，有贫富之分；作为用人单位的筹资主体，有经营好坏、效益高低之分；作为各级财政筹资主体，有收入高低之分。既然要广覆盖，筹资水平的设定就要在这些差异中考虑大多数的承受能力，才具有合理性和可行性。谁是大多数呢？从参保个人来看占三项基本医保制度总人数80%以上的城乡居民无疑是绝大多数，这个绝大多数的收入状况是确定筹资水平的测算依据。个人缴费水平定得过高，许多人很可能因缴不起保险费而“望保兴叹”，导致参加制度的机会不公平，也难以实现广覆盖。城乡居民医保实行政府补助和个人筹资相结合的方式，目前财政补助占大头。全国各地财政能力不同，起步可以按照中央财政补助的水平确定，但各地应该根据不同的经济发展水平和财政承受能力建立与财政增长同步的补贴增长机制。当然财政补助同福利刚性一样，只能由低调高而不宜由高调低。由低调高符合事物发展规律，人们可以理解。由高调低会引起民众不满，无异于折腾。所以，从参保人群、参保单位和地方财政的大多数出发，筹资水平有一个从低到高的过程，但要建立正常的筹资调整机制。

筹资应当与保基本相适应。保基本是基本方针的核心要义。适应保基本的筹资水平就是既要保得了基本，又不能超基本。这其中的一个关键问题就是要坚持适度原则。所谓适度，就是能保得了基本医疗，保得了大病，这是以收定支的收即“筹”应该把握的度。在日常生活中，人们容易把“度”理解为单纯的定性概念，但在哲学上是指一定事物保持自己的数量界限。在这个界限内，量的增减不会改变事物的质，超过这个界限，就要引起质变。可见，度的稳定性是由量决定的。筹资的稳定性是由筹资的量决定的，过高或过低都不能保持筹资机制的稳定性。我们常说“凡事不可过度，否则会走向反面”。医疗保险筹资的政治性、政策性很强，尤其需要适度。

筹资应当与多层次相适应。医疗需求是一个永恒存在的多层次的需求体系，不会因经济发展水平和人们的收入水平而改变。基本保险是其中的一个起基础作用、满足基本需求的主要层次。除此之外，还有大额医疗补充保险、商业补充保险、城乡医疗求助等多个层次。它们各不相同，又互相联系，不能相互替代，又相互衔接、相互补充，共同构成多层次的社会医疗保障体系。筹资作为制度可持续的首要条件，更要明确基本保险与补充保险的分工，对超出基本医疗的特殊需求，超过基本保障的费用，不是由基本保险包下来，而是要交给补充保险去解决。这就要求筹资给补充医疗保险留有空间，形成基本保险与补充保险协调发展的局面。不管经济如何发达，都不敢轻易谈全民免费医疗。

筹资应当与可持续相适应。制度的持续发展必然要求考虑连续供款能力，即筹资机制的稳定性。稳定的才是可持续的。稳定的筹资机制要求在确定筹资水平、筹资方式时要尽量剔除不确定因素，增加确定因素，以保障保基本所需的资金能够足额到位。什么是确定因素呢？经过努力完全可以达到的参保覆盖面（大数法则实现程度）、筹资主体的收入状况及责任到位情况（是否应收尽收）、近几年医疗费用支付情况等应该成为筹资的确定因素，即确定筹资水平的依据；未来若干年经济发展和医疗市场变化情况等应该成为不确定因素。确定因素与不确定因素都要通过深入细致的调研、精算和预测来判断，而不是凭拍脑瓜来确定。这样才能减少不确定因素，增加筹资的稳定性。

广覆盖、保基本、多层次、可持续是一个有机联系的整体，对哪一个方面都不可忽视。一般来说，适应广覆盖、保基本、多层次所要求的筹资机制，才是可持续的。以基本方针作为筹资的总依据，就要对这四个方面通盘考虑，统筹兼顾，不能搞抽象肯定、具体否定那一套。

二、现行筹资机制值得完善的方面

基本医疗保险制度建立十几年来，其筹资机制的建设有成功的经验，但也确实存在着诸多不够合理稳定的因素。笔者主要分析以下几个方面。

首先，三项基本医保制度的筹资办法不统一。职工医保采取的是与职工工资挂钩的按比例征缴方式。这一机制的优点是显而易见的：一是费率透明，单位和个人今年缴多少、明年甚至今后几年缴多少，心中有数，预期明确。在福建，有一种“三实”的评价：职工称有了这种筹资办法安全感增强，心里塌实；单位称这种筹资办法责任明确，便于落实；经办机构通过总结十几年来的运行经验，称其筹资的稳定性强，非常务实。二是稳定中彰显灵活。单位和职工个人的缴费数额可以随着工资水平的变化而变化，特别是可以将收入增长转化为筹资，具有适应收入波动的灵活性。对此，职工和学界、业界公认这一筹资办法比较合理稳定。相比之下，城居医保和新农合采取的定额筹资办法则缺乏上述优点。参保民众不知道今年财政补助之后，明年还补不补，补多少，是否年年都补，能否长期坚持下去，普遍缺乏明确的预期，也缺乏安全感和稳定感，不像职工那样心里塌实。有些居民甚至把职工医保称为“终身制”，而把城乡居民医保称为“年保制”。由此可见，城乡居民已经感受到制度之间的不公平。因此，城居医保和新农合筹资最好也能实行按比例筹资办法，如政府按照财政每年增长幅度、个人分别按照城镇居民人均可支配收入、农民人均纯收入的一定比例筹资。

福建省职工医保目前的分担比例为个人缴纳工资总额的2%，用人单位缴纳7%-8%，总体上是合理稳定的。而城镇居民和农民采用的是政府补助与个人缴费相结合的筹资政策，筹资标准分成年人和未成年人两档，政府补助标准2010年统一提高为不低于120元，今年将提高到200元。2010年度，福建各设区市个人缴费占当地居民人均可支配收入的比重，成年人在0.18%—0.98%之间，未成年人在0.17%—0.25%之间，均低于全国入户调查数据显示的平均水平1.23%。可以相应增加个人对医疗保险的筹资额度，既能够相应提高待遇水平，也有利于强化参保意识。

笔者认为，基本方针是统领三项基本医保制度的总方针，应该在基本方针的指导下，逐步形成统一的筹资办法。筹资水平可以有差别，筹资办法不应该有差别。

其次，应保尽保存在差距。应收尽收与应保尽保是紧密联系在一起的，没有应保尽保就没有应收尽收。据统计，到“十一五”期末，全国参加三项基本医保制度的总人数已达12.6亿。但据《中华人民共和国2009年国民经济和社会发展统计公报》显示，年末全国总人口为133474万人。这就意味着全国尚有7000多万人未参保，不管这些人未参保出于何种原因，都说明一个问题，即没有实现应收尽收。同时，在已经参保的单位和个人中，少报参保人数和缴费基数的现象还是存在，也说明没有做到应收尽收。基本方针中的广覆盖，实际上就是全覆盖。上述分析表明，我国尚未实现全覆盖，因而也未实现应收尽收。到2010年底，福建省城镇基本医疗保险参保人数为1226.25万人，参保率达到94%。提高覆盖率的一个关键问题是让那些缴不起保险费的困难人群能平等地享受社会保险。为此，全省各级政府先后投入30多亿元，相继解决了40万关闭破产企业退休人员和困难企业职工参加基本医保问题；对重残人员、低保户、低收入老年人等困难群体近200万人实行了全额资助参加居民医保和新农合，使这几类困难群体公平地享受到医保制度。更可喜的是政府对社会保险的投入已经成为一种执政理念和长效机制，将对今后建立合理稳定筹资机制发挥主导和示范作用。但是，按“人人享有”的全覆盖要求，福建同全国一样也存在差距。“十二五”时期医保制度要走向完善，抓应保尽保依然是一个不可忽视的直接关乎大数法则效应实现程度的重要环节。

第三，探索拓展新的筹资渠道。

建议探索特定商品税（如烟草、酒）补充医保基金的渠道和方法。过度的烟草和酒的销售对人的身体健康造成一定程度的损伤，又导致一定的保健成本或医疗支出。据中国疾病预防控制中心发布的《2009年中国控制吸烟报告》称，目前全国每年有100多万人死于与烟草有关的疾病。适当增加这类商品的税率很有必要，一方面，通过税率调节，有望降低消费来避免人们的健康受到更多伤害，从而节省由此带来的死亡、疾病和卫生保健成本的增加；另一方面，能够增加政府的财政收入，可以将这部分资金再投入医保基金，扩大医疗保障，提高待遇水平。早在2003年，德国就提出方案拟提高烟税助医改；奥巴马政府也在2009年将联邦卷烟税从39美分提高到1.01美元，将增收的近330亿美元用于扩大儿童健康保险项目，向低收入家庭儿童提供健康保险。我国也有专家提出类似建议，如能实行，肯定是一个较大的筹资来源，因为我国的烟民众多。

充分发挥社会力量，允许社会捐赠补充医保基金。捐赠行为不但可以增加我国医保基金总额，提高捐赠企业社会知名度以及捐赠人士的公众美誉度，还可以通过资金的二次分配来调整我国的贫富差距。因此，可以通过舆论力量，宣传基金对广大人民群众的重要性，提高医保基金支出透明度，打通民间筹资渠道来补充医保基金。

三、需要着力加强的几项工作

首先，提高基金统筹层次。当前要落实设区市统筹，提高基金的统筹共济水平。为了解决医保基金县级统筹中县市间负担不均、共济能力不强等问题，福建省于2010年7月1日全面实施城镇职工医疗保险设区市统筹工作，实现了参保范围、缴费标准、待遇水平、经办管理、基金管理、信息系统的“六个统一”。设区市统筹的落实，不但增强了基金共济和抗风险能力，确保所有用人单位公平地履行义务，有效地保障参保人员公平地享受基本医疗保险待遇，对加强医保基金统一管理、解决历史欠费等问题也发挥了积极作用。这项工作在全国除直辖市和西藏外，福建是目前唯一全面实施设区市统筹的省份。

其次，合理确定待遇水平。

“十二五”期间特别要注重体现公平性，兼顾不同群体间的利益关系。一是职工与居民间的公平性。目前，职工的筹资水平为工资总额的9%～10%，居民的筹资水平还占不到可支配收入的1%，却都要求将最高支付限额达到工资或可支配收入的6倍左右，缺乏合理性。二是不同地区间群体的公平性。虽然提高支付限额一定程度上有助于提高医保水平，但统一的比例实际上使经济发展水平低的地区所能享受的医保待遇低于经济发展水平高的地区，使本来就不均衡的地区和城乡间的医疗待遇更加悬殊。应该探讨结合各地的平均工资和城乡差异制定不同的参照倍率。

第三，加强经办能力建设，建立高效的管理体系。一是根据医保事业发展需要，尽快建立医保经办机构与参保人数和业务量相适应的人员配置机制、经费保障机制和管理服务网络；二是建成统一的社会保障卡系统，实现参保人员就医从身份确认、诊疗记录、健康档案到费用结算全过程的“一卡通”， 为进一步提升管理服务水平提供技术支持；三是进一步完善医保经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，充分发挥团购优势，形成买方主导的谈判机制，积极探索医疗保险付费方式改革，使之足以规范医疗服务提供方的行为，为参保人员选择提供质量好、价格合理的医疗服务。

（作者单位：福建省人力资源和社会保障厅）