社会医疗保险模式筹资机制的海外经验

文/仇雨临翟绍果

社会医疗保险模式筹资机制的海外经验

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从世界各国（地区）医疗保险制度的筹资主体来看，目前的医疗保险筹资机制可以分为：以英国为代表的以国家税收为筹资来源的国家卫生服务筹资机制；以德国、韩国和我国台湾等为代表的社会医疗保险模式的筹资机制；以美国为代表的商业保险为主的市场筹资机制；以新加坡为代表的私人缴费为主的储蓄筹资机制。各种筹资机制的产生和发展具有不同的经济、社会、政治和文化等背景，彰显着迥异的功能目标，呈现出不同的主体来源、筹资比例和财务水平，因而在筹资绩效上也表现出不同的医疗负担效应。社会医疗保险模式在目前世界上采用最多，具有很强的代表性和普适性。因此，本文通过对以德国、韩国和我国台湾为代表的社会医疗保险模式的筹资机制进行比较分析，探讨社会医疗保险模式筹资机制发展的规律和态势，为建立适合中国国情的合理持续的筹资机制提供经验参照。

一、德国社会医疗保险筹资的团结互助与社会公平

德国于1883年颁布《疾病保险法》而建立世界上第一个国家法定社会医疗保险制度，是目前效仿国家最多的医疗保障模式，法国、日本等100多个国家采用了该种模式，其立法强制、责任分担等基本原则和社会公正、健康权利等制度理念，在社会医疗保险制度发展过程中具有普适性。由于历史传统、民族秉性、文化习惯、社会环境等因素的共同影响，德国社会医疗保险制度强调团结互助、社会公平和健康权利的统一；由政府、雇主、雇员和社会中介机构共同参与，在法律框架下实行公私竞争、管办分离和多元参与的社会自治体制；通过建立多方缴费和风险分担的筹资模式，提高国民医疗卫生服务的公平性和可及性，具有较广泛的覆盖范围和保障资源。目前德国近90%的人口，约7200万公民参加法定医疗保险，私人医疗保险人数为850万人，拥有将近2200所医院和30多万名医生。

德国在筹资上兼顾经济负担和社会公平。德国法律明文规定，薪资总额每年低于48,600欧元或者每月低于4,050欧元的劳动者强制参加法定医疗保险。2009年1月起缴费率是薪资总额（每月最高限额是3675欧元）的15.5%，雇员、雇主分别承担8.2%、7.3%；2009年7月起缴费率调为14.9%，雇员、雇主分别承担7.9%、7%。高收入者可参加私人医疗保险或法定医疗保险。对于退休人员及失业人员，其保险费由养老基金和失业保险金承担。计算缴费的基数设封顶线和保底线，并由政府每年加以调整。此外，德国法定医疗保险参保人缴纳的保险费不依据健康状况，主要取决于经济收入，高收入者多缴纳、低收入者少缴纳，不同缴费水平的参保人享受同等医疗保险待遇。另外，政府在医疗保健方面承担了主要责任，个人医疗保健负担较轻。虽然疾病基金会的资金来源主要是参保人的缴费，但当全国医疗保险基金面临财政赤字时，德国政府亦加大对法定医疗保险的财政投入。2008年联邦政府给法定医疗保险的资金补贴为25亿欧元，2009年达40亿欧元，之后政府补贴逐年增加15亿欧元，直到140亿欧元。总之，德国的筹资体现了“团结互助、社会公平”的社会医疗保险宗旨，保障国民享有公平保障和均等健康的权利。

二、韩国国民健康保险筹资的人群公平与制度效率

韩国国民健康保险制度从1977年7月1日起正式实施，历经12年实现了全民医保，形成了一套颇具特色的多层次服务保障体系，确保人人享受均等的医疗健康服务。目前，韩国的健康保障体系（Health Security System）由国民健康保险计划（National Health Insurance Program）和医疗援助计划（Medical A id Program）组成。国民健康保险计划是覆盖整体人口的强制性社会保险制度，加入者分为职工参保者和地区参保者，2007年覆盖人口为96.3%；医疗援助计划是为处在最低生活水准的低收入家庭提供医疗服务的救助制度，2007年覆盖人口为3.7%。围绕着健康保险的公平性与效率性，韩国保健福祉家庭部、国民健康保险公团、医疗机构、健康保险审查评价院以及保险参加者之间形成了决策、执行、监督等相互制衡的运行体制。

韩国在国民健康保险筹资上体现人群公平和制度效率。根据不同的参保群体，设计差异化的缴费水平。2005年～2008年，职工参保者的保险费率分别为4.31%、4.48%、4.77%、5.08%，地区参保者的缴费点数分别为每点126.5韩元、131.4韩元、139.9韩元、148.9韩元。2007年韩国国民健康保险覆盖的人口为47,819,674人，占总人口的96.3%，其余3.7%的人口被覆盖在医疗救助制度中； 特别是低收入阶层和农村居民在新保险费征收体系下得到了好处，保险费征缴的公平性增强了健康保险的再分配因素。另外，韩国最近几年不断加大对国民健康保险的政府补助。政府补助来源于一般税收和烟草附加费（见表）。到2008年，国民健康保险收入的14%来自于政府补助。政府补助的不断增长，促使健康保险偿付范围和水平进一步扩大和提高，提升了国民的健康保障水平，形成了一种良性发展。

三、台湾全民健康保险筹资的自助、互助和他助

台湾地区自1950年代起陆续推出劳工保险、公务人员保险、军人保险、农民保险等多项社会保险，到1994年底已纳入57.08%的人口；在此基础上，1995年将各种不同社会保险方案的医疗保险整合成更完善的全民健康保险制度，具有全民投保、低保费、给付项目周全、易于取得医疗照护、保障弱势群体及高满意度等几个特点，保障了全体居民享有平等的就医权益。到2009年9月底，台湾全民健保的投保单位为68万个，保险对象人数为2293.3万人，投保率高达99%。台湾特约医事服务机构数量为24,228家，其中医疗机构18,962家，其他医事机构5266家（含药局4393家）；特约医事服务机构总病床数为144,462张，其中保险病床总数为117,082张。

台湾全民健保是基于社会连带责任建立起来的“自助、互助和他助”的全民强制性社会保险制度。参保个体自助、群体之间他助、社会民众互助，共同分担疾病风险，是台湾全民健保制度的重要特征。参保个体自助，缴纳保费，部分负担医疗费用；全体民众互助，共同分担患者医疗费用；群体之间他助，高风险族群与低所得者承担较低缴费负担，而低风险族群和高收入者承担较高缴费责任。在“自助、互助和他助”机制下，全民健保设计了统一的投保金额分级表和保险费率，全民皆纳保，使得全民获得公平的医疗服务；并根据职业和群体特征，合理划分保险对象和负担比率，被保险人、投保单位和政府共同分担责任，民众的保费负担低，就医经济障碍少。政府在全民健保中承担了较大的责任，例如义务役军人、军校军费生、在恤遗眷、替代役役男、低收入户以及荣民等群体的保险费由政府全额补助；农民、渔民、水利会员、荣民眷属等群体的保险费由政府承担70%；职业工会会员、外雇船员以及没有职业的一般家户户长等群体由政府承担40%的保险费；私校教职员由政府承担35%的保险费。政府还承担了公民营事业、机构等有雇主的受雇者10%的保险费。在全民健保开始的1995年，政府补助占到了保险费总额的30.2%，2001年和2008年政府补助占保险费总额的比例也分别达到28%和25.6%。

韩国国民健康保险政府补助支出（单位：十亿韩元）

四、社会医疗保险筹资模式的海外经验：公平筹资与共济分担

通过比较可以发现，同属于社会医疗保险模式的德国、韩国和我国台湾在筹资机制上表现出一些共同的特征和发展趋势：追求参保主体的筹资公平，发挥社会分担与互助作用，重视政府的筹资补助。这为探索适合中国国情的合理持续的筹资机制提供了经验参照。

首先，在筹资机制的目标选择上，维护社会公平和健康权利。在社会医疗保险筹资对象的扩大上，遵循财务平衡和权益平衡的原则，追求互助共济和社会公平，逐步实现全面覆盖。例如，韩国和我国台湾在社会公平的目标下，逐步将职工医疗保险扩展到家属、自营业者和非就业者，实现了全民健保。另外，在医疗保险制度整合方面，都在逐步走向统一。例如，德国将各类疾病基金会整合为统一的“国家健康基金会”；韩国将近400个医疗保险整合为统一的国民健康保险公团；台湾地区综合劳工保险、公务人员保险和农民健康保险的医疗给付，建立单一体制的强制性全民健康保险制度。中国目前已通过职工医保、居民医保和新农合实现了人群的制度全覆盖，如何通过制度之间的整合衔接实现群体之间的筹资公平和均等保障，则是需要解决的迫切问题。因此，德国、韩国和台湾地区的这些经验，为我们提供了有益的借鉴。

其次，在筹资机制的契约治理上，重视筹资主体的多元参与和分权制衡，明晰筹资主体的权益关系，构建筹资主体多元治理体制。在德国医疗保险偿付的契约治理中，参保者首先与疾病基金会达成保险契约，由劳工与雇主自治管理的疾病基金会引入竞争机制，提高运营效率；在韩国健康保险偿付的契约治理中，保健福祉家庭部、国民健康保险公团和健康保险审查评价院之间的决策、执行和监督的分权制衡架构体系，提高了健康保险的运营效率；在台湾全民健保偿付的契约治理中，保险人垄断，民众自由选择，服务者竞争，实现健康保险全覆盖和统一管理，有着98.5%的高征缴比例和1.5%的低管理成本，并为低收入户（占总人口1%）支付100%的保费，为贫穷边缘民众提供无息贷款。中国目前虽然实施的也是社会医疗保险制度，医保机构与定点医院都签订了管理协议，但参保者、医保机构、医疗服务提供者之间基于筹资、支付的权利义务关系不是很清晰。因此，如何界定筹资主体之间的契约关系，明确各方的权利义务，平衡各方的利益关系，是完善中国医疗保险筹资机制的关键问题。

最后，在筹资机制的绩效上，注重较低的医疗负担和较高的健康改善结果。卫生保健系统的运作在很大程度上影响着人口的健康状况，卫生保健系统的结果应该是更高的健康水平。德国的社会医疗保险确保了医疗服务的公平性和可及性，减轻了民众的疾病经济负担，保障了国民获得均等的医疗保障和健康权利。韩国国民健康保险实现全民医疗保障，保障国民平等享受医疗服务，关注健康促进和健康运动；我国台湾全民健保公平、可及性高，医疗支出较低，医疗品质较高，民众满意度高，健康绩效较好，国际声誉高。目前，根据GDP不断增长的经济发展水平，中国需要加大医疗保障筹资的政府财政投入，建立合理稳定的医疗保险筹资机制；同时，根据财务平衡和权益平衡的原则，结合CPI指数的不断上涨，适时扩展医疗保险的偿付范围，合理设计国民基本健康服务包，调整优化项目偿付水平，促进医疗保险向健康保障的转变，使得国民以较低的经济负担获得均等的基本医疗保障，有效提高国民的健康水平。

（作者单位：1中国人民大学劳动人事学院；2西北大学公共管理学院）