将基金平衡视为制度生命的血压

2011-10-14陈金甫

中国医疗保险 2011年3期

文/陈金甫

将基金平衡视为制度生命的血压

文/陈金甫

稍有常识的人都知道，血压平衡对于维护生命健康的意义。基金平衡是维系社会保障功能的根本指标和基本法则。筹资和支出构成并维系着社会保障制度生命的血压系统。因此，任何基金的支出和待遇的调整，不着眼于基本的长期的基金平衡，都如同血压失衡危及生命一样，危及着社会保障的制度运行。

一、福利思维：危险的单边支出冲动

现在讲民生必谈社会保障,关注民生是国之大幸，关注社会保障是民之大幸。但在这关注之中，无形地将社会保障过度福利化，则将走向反面。以单纯福利的观念看待、决策和实施社会保障，只讲待遇，不讲义务；只讲需求，不讲可能；支付政策一调再调，个人缴费一动不动；上头想着下头花钱摆平，下面想着上面增加补助,如此等等。福利思维已经渗透到了民众情绪、学者见解和政治逻辑之中。当GDP抹上绿色，当形象工程转换成民生工程，当金融危机露出了中国的钱袋，提高保障待遇成为近年来的普遍诉求和共同行动。而筹资的问题、基金平衡的问题、基本保障的战略问题，犹如沸腾的开水雾化了。社会群体尤其是学者和官员产生的福利思维，必然催生持续的单边支出冲动。这是非常可怕和危险的，类似不久前法国因为退休制度改革而爆发的街头冲突，也许很难避免在我们身边发生。

无疑，社会保障是人类迄今为止最大的民生蛋糕，但决不是天上掉下来馅饼。社会保障的福利陷阱，实际上是“好人陷阱”。

二、不可逆转的庞大公共筹资

就我国历史而言，还没有哪一项惠及民生、关乎国运的公共筹资大过社会保障筹资，而这项公共筹资项目一旦实施便不可逆转且刚性增长。因此无论如何，筹资都应是社会保障的第一话题和最敏感、最审慎的政策杠杆。但恰恰是这个话题，近几年与待遇增长的诉求相比，在社会关注度和实际决策中几近集体性短路。

不可否认，我国的社会保障特别是医疗保障的总体水平是低的。2010年我国医药卫生总费用突破2万亿元，而各项社会医疗保险的支出仅相当于其22%的水平。以如此巨大的医疗资金供求差异，可以得出两个基本结论：以现有筹资水平，当前我国医疗保障水平不可能高到哪儿去；即使不考虑医疗成本推动因素，今后医疗保障支出也将呈现强劲的刚性需求拉动。这就是为什么我国的医疗保障乃至所有的社会保障要长期坚持基本保障战略。筹资，决定于国家整体经济发展的水平，经济发展是个缓慢的过程，这个过程对社会保障而言将长期呈现“差钱”的窘境；一味只考虑待遇增长而不考虑筹资，是典型的揠苗助长。因此，在社会保障问题上，坏事做绝未必是坏事（没得做了），但好事做绝则绝对是坏事。

三、平衡法则贯穿于制度、政策和管理

基金平衡是社会保障的生命，其主要是由筹资与支付两个方面共同支撑和相互平衡实现的。筹资，是社会保障功能之源。客观上讲，筹资永远是由制度功能拉动的，但最终功能的实现则必须取决于筹资能力和实际的基金收入水平，而且是可持续的、稳定的收入水平。因此，在任何基金共济和管理的范围内，筹资能力决定保障能力，基金收入决定待遇支付。基金的平衡法则，贯穿于制度设计的保障功能、政策制定的支付标准和运行管理的基本规范。

医疗保险领域，因其保障功能必须通过购买医药服务来实现，其医疗服务的政策和管理对基金平衡的影响至关紧要。今后一个时期，医药费用增长、消费需求释放和保障待遇提高，将联合“给力”支出增长；高端医疗主导、高成本服务等，会在很长时间压缩医疗保险基金的功能空间和基金效率；老龄化、公平诉求等始终会对筹资形成压力。在这个过程中，提高待遇和拉升成本，会在两个方面推动基金支出，而后者对基金支出的影响更大，且成本抬升性支出对基金和个人负担的影响远大于群众获得的实际医疗保障待遇。目前城乡门诊和住院费用相差至少4倍，基层医疗机构与三级医院费用差也在3倍以上，区域间的费用差距就更大。按照现在流行的放开就医、方便就医的管理思路和社会导向，就医成本的趋高，会同步提高基金支出和群众负担水平。这一结果，扇了就医管理上的民粹主义者的耳光。

由此可以基本判断：医疗保险支付政策调整及现有的筹资能力，难以消化医药费用增长对群众医疗负担的影响；提高待遇的压力将远大于筹资的能力；目前积累的医疗保险基金结余只是制度发展初期暂时的阶段性现象，基金平衡的维系是脆弱的。因此，就医疗保险看，当前理应关注保障功能和待遇均衡，长远则应高度重视完善筹资机制、维护基金平衡问题。

四、以血压的敏感善待基金结余

基金结余不管有多少合理不合理的因素，都比没有结余强，否则医生不会为血库没有足够的血液储备而急火攻心。基金结余是必须的，但结余规模要适度。但这个度在制度起步、基金和需求扩张阶段，神鬼难测，只能也必须根据需求增长、收入支撑和基金运行常态逐步形成。

基金结余规模的调整不是两个水缸间水量的简单平移，而是一个压力系统内供需压力的调适。单纯地因为结余过多，而提高一般性支付水平，必然地在基金结余削减的同时，抬高了基金支付的压力平台，从而增加了长期筹资的压力。从这个意义上出发，以血压变动对生命影响的敏感来类比，当前阶段，不仅要正确认识基金结余，更要善待基金结余。

基金结余规模过大，不能简单消化，更不能放松监管而侵蚀基金绩效，只能逐步调适。而这一调适既有方向性选择，也有规律性把握，核心是要遵循压力原理。调适结余应尽量避免对基金长期平衡压力的影响。释放结余，既可增加支出也可降低缴费，尤须慎重的是通过增加支出释放基金结余。一般地，结构性结余（如困难人群补缴收入）不宜转化为普遍性支出，阶段性结余（制度扩张期收入）不宜转化为长期性支出。如果一个地区确有过大的结余基金必须释放，一个可行的且不影响基金长期平衡的选择是：采取积极灵活的医疗保障政策，动态地加大对困难人群过重医疗费用负担的补偿力度。