临床路径在社区高血压患者中的应用

卢 俊 ，朱 叶 ，徐夏良

(1.上海交通大学附属卫生学校宝山分校社区保健教研室；2.上海市吴淞社区卫生服务中心内科；3.上海市罗店社区卫生服务中心内科，上海 200940)

我国居民高血压患病率持续增长，20%的成年人患有高血压及心、脑血管病，死亡居首位10[1]，已成为威胁我国居民健康的重大疾病。有研究[2]表明通过社区对高血压患者进行综合防治干预，对于减轻高血压靶器官损害及降低并发症的发病率和病死率具有重要的意义。笔者通过对社区高血压患者实施临床路径干预，评价社区高血压患者血压控制情况，为进一步提高社区高血压患者干预效果提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2009年3月至2010年8月上海市罗店社区的高血压患者535例，均符合2009年“中国高血压防治指南”中的高血压诊断标准[1]，男211例，女324 例，年龄 35～80（63.89±8.22）岁。 其中 1—2 级高血压患者138例，3级高血压患者397例；均排除已有心、脑、肾终点事件的高血压患者及肾病、内分泌疾病、药物等引起的各类继发性高血压。将535例患者按随机数字表法分为2组:干预组246例和对照组289例。2组患者在性别、年龄及病情等方面比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 干预方法

干预组采用临床路径进行干预。其方法是:1）建立电子健康档案。将病史采集、体格检查和实验室检查结果输入电脑，进行信息化管理。2）干预指导。3级高血压患者立即开始并长期药物治疗；1—2级高血压患者伴头晕等不适症状的，考虑小剂量药物治疗。如无症状，则仔细评估有关危险因素、靶器官损害及伴发临床疾患，危险分层属高危的，立即药物治疗。属中危的，随访1个月，每天测量2次血压，如血压≥140/90 mm Hg（1 mmHg=0.133 kPa）者，则开始药物治疗；如血压＜140/90 mm Hg的继续监测血压。属低危的，随访3个月，每天测量3次血压，如血压≥140/90 mm Hg者，考虑开始药物治疗；如血压＜140/90 mm Hg的继续监测血压。3）健康宣教。依据教育理念采用短时授课，授课内容为统一的自行编制的讲义教材，力求科学、生动、易懂，侧重于误区纠正(主张家属参与交流——以家庭为单位，共同纠正不良生活方式)，中间穿插病例讨论、自成小组测血压、实地游戏和运动演练指导等。4）咨询反馈。根据随访记录情况（血压记录、危险因素变化）及时调整干预手段。一般情况下伴有靶器官损害而分级管理者，一般不作变动；对仅根据血压水平和（或）1～2个可改变的危险因素而分为中危或少数高危的分级管理者，视实际情况而调整管理级别；对血压长期（连续6个月）控制好的，可适当降低管理级别。

对照组采用社区防治模式进行干预。其方法是由社区医生根据患者的血压和个体情况制定治疗方案，建立健康档案，与患者保持联系，及时给予诊治及咨询。

2组患者干预时间为12个月。

1.2.2 治疗方法

干预组中、低危患者选用硝苯地平控释片30 mg口服，1次·d-1；中危患者选用非洛地平缓释片5 mg+依那普利10 mg口服，1次·d-1；高危患者选用非洛地平缓释片 5～10 mg+美托洛尔12.5 mg口服，1次·d-1。对照组服药方法同干预组。2组疗程均为12个月。

1.3 观察项目

观察2组患者干预后满意度、药物治疗依从性及血压[收缩压（SBP）、舒张压（DBP）]控制水平等情况。

1.4 满意度及药物治疗依从性的判断标准

满意度:1）自拟的满意度调查表得分大于或等于60分，为满意。2）自拟的满意度调查表得分小于60分，为不满意。

药物治疗依从性:1）完全遵照医嘱服药，为药物治疗依从。2）不按处方配药与服完药物后补充药物、服药太多或太少、改变服药时间间隔或漏服、停药太快或擅自停药，为药物治疗不依从。

1.5 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件进行对数据进行分析。计量资料以表示，采用t检验；计数资料采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 满意度

干预组患者干预后满意度显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2组患者干预后满意度的比较

2.2 药物治疗依从性

干预组患者干预后药物治疗依从显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 2组患者干预后药物治疗依从性的比较

2.3 血压控制水平

干预组患者干预后SBP、DBP控制水平均优于对照组（均P<0.05）。见表3。

表3 2组患者血压控制水平的比较 ，p/mmHg

表3 2组患者血压控制水平的比较 ，p/mmHg

组别 n SBP DBP对照组 289 146.13±17.89 85.71±8.69干预组 246 136.41±19.69 81.99±8.73

3 讨论

临床路径是由医师、护士与其他专业人员针对特定的诊断或手术所做的最适当的有顺序性和时间性的医护计划，以减少浪费并获得最佳的医护质量[3]。随着临床路径研究的不断深入，其应用也从急性病向慢性病、从外科向内科、从医院到社区扩展[4]。临床路径规范化、标准化设计具有前瞻性、时间性，从而使每位医护人员都能为患者提供规范化的医疗服务，并使患者和家属配合，提高治疗效果。另外，临床路径的工作方法和内容采用流程化设计，优化了工作环节，减少了工作疏漏，消除了过度的、不完整的、重复的服务，避免了工作失误，减少了全科医师团队成员在社区干预管理的随意性，提高了社区高血压患者干预管理效率。

与传统的社区防治模式相比较，实施临床路径对患者及其家属参与意识、配合程度等方面要求更高，尤其是时间长或病情控制、好转以后。因此，必须在实施路径干预管理前向其讲清楚临床路径的意义、方法，鼓励患者及其家属参与到其中，既要遵循临床路径的流程要求，又不能忽视患者及其家属的心理感受，故应加强与患者及其家属的沟通和交流，提高其参与的信心和积极性。

本研究结果显示，干预组患者干预后满意度显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；干预组患者干预后药物治疗依从性显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；干预组患者干预后 SBP、DBP控制水平均优于对照组(均P<0.05)，表明社区高血压患者经过临床路径干预，其高血压治疗不但疗效（控制率）好，而且患者对药物治疗依从性以及满意度都有显著的提高。

总之，高血压病进展缓慢，病程长，需要在社区坚持长期干预，应用临床路径对社区高血压患者实施管理，使社区高血压干预模式相对标准和规范，能够弥补传统社区防治模式的不足，有助于提高社区高血压干预质量和效果。

［1］刘力生,王文,姚崇华.中国高血压防治指南:2009年基层版［J］.中华高血压杂志，2010，18（1）:11-29.

［2］张弛,邱泉,栾玉明,等.广州市473例社区高血压患者血压控制情况分析［J］.中国健康教育,2009，25（4）:264-266.

［3］吴袁剑云,英立平.临床路径实施手册［M］.北京:北京医科大学出版社,2002:8.

［4］田丽.临床路径在护理领域中的应用［J］.护理研究:下半月，2004，18（4）:734-735.