实现我国医疗保险市级统筹的建议

袁 妮（中国药科大学国际医药商学院，南京市 210009）

实现我国医疗保险市级统筹的建议

袁 妮＊（中国药科大学国际医药商学院，南京市 210009）

目的：提高我国医疗保险统筹层次。方法：通过分析目前我国医疗保险统筹层次偏低（即主要为县级统筹）带来的种种弊端，提出逐步提高我国基本医疗保险统筹层次、实现市级统筹的建议。结果与结论：统筹层次偏低存在不能满足保险的大数法则、增加了异地就医的情况、加大了管理成本、不利于制度整合发展等弊端。建议建立基本医疗保险的市级统筹，在地市级行政区划范围内实现基本医疗保险制度的统一政策、统一基金和统一管理服务，并建议按“基础层→政策层→管理层”的路线加以实现。

医疗保险；统筹层次；市级统筹

所谓医疗保险的统筹，就是在一定的范围内，统一筹划医疗保险基金的征缴、管理和使用。在实行统筹的区域范围内，医疗保险管理经办部门负责基本医疗保险基金的收支平衡和有效使用，基金出现结余主要归本统筹区支配和使用，如果出现缺口也主要由本级政府和相关部门设法解决。对应于我国行政区划的层级，从理论上讲，医疗保险可以有国家级、省级、市（地级市，下同）级、县级甚至乡级等多个统筹层次。胡锦涛总书记在党的十七大报告中论及“加快建立覆盖城乡居民的社会保障体系”时就明确指出，要“提高统筹层次，制定全国统一的社会保险关系转续办法”。2009年3月出台的《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中也明确要求“随着经济社会发展，逐步提高筹资水平和统筹层次”。按照党中央和国务院的要求，在未来2～3年左右的时间里，我国基本医疗保险的统筹层次将从主要以县级为主提升到主要以市级为主，进而再向更高层次发展。本文拟就实现我国医疗保险市级统筹的有关问题作一探讨，并提出建议。

1 我国医疗保险的统筹层次及存在的弊端

统筹层次的高低决定了社会保障资金的保障能力。从理论上讲，统筹层次越高，社会保障资金的保障共济能力就越强，统筹层次越低，保障共济能力就越弱。同时，统筹层次的高低还体现了社会保障的公平程度、管理水平以及制度发展水平。所以，在管理经办能力足以支持的情况下，一个国家的社会保障资金的统筹层次应当尽可能地提高，以实现国家层级的统收统支、全国一盘棋为终极目标。我国基本医疗保险制度建立的标志性文件——1998年国务院印发的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）中就提出“基本医疗保险原则上以地级以上行政区（包括地、市、州、盟）为统筹单位”[1]。但在实际操作过程中，由于制度建立的渐进性以及受经济发展水平、管理服务能力等因素的限制，目前我国2600多个统筹区域中，实行省级统筹的只有京、津、沪这3个直辖市，其余绝大多数为县级统筹。统筹区域普遍偏小，统筹层次普遍偏低。

偏低的统筹层次对基本医疗保险制度的运行和发展有很多弊端，主要体现在以下几个方面：第一，不能满足保险的大数法则（其意义是：风险单位数量愈多，实际损失的结果会愈接近从无限单位数量得出的预期损失可能的结果）。在一些规模较小的县，全部城镇单位职工总数才几万人，即使参保率达到百分之百，其基金的规模和共济能力依然有限，一旦有参保人集中患大病或者发生自然灾害、意外事故，医疗保险基金就很有可能入不敷出，出现赤字。第二，增加了异地就医的情况。现行的医疗保险制度中，参保人离开参保统筹地区求医问诊一般都被视为异地就医，而很多县级行政区内根本没有能够医治危重疾病和疑难杂症的高级别医院，参保人不得不前往地市级甚至省城的医院求医，由此出现了很多异地就医的情况。第三，加大了管理成本。由于缴费标准、待遇水平、经办流程、定点管理、服务方式等方面都存在一定差异，不同的具体政策带来不同的管理方法和不同的信息系统，导致信息系统建设的重复投入，大大增加了管理难度和成本。第四，不利于制度整合发展。目前，我国基本医疗保险制度由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗3项制度构成，可谓制度林立。这种人为的制度性障碍阻碍了劳动力的自由流动，也不利于基本医疗保险制度的整合与发展。

由于统筹层次低带来的种种弊端，提高包括基本医疗保险在内的社会保险统筹的层次，成为当前社会保障领域改革的重要举措。

2 逐步提高基本医疗保险统筹层次，实现市级统筹

实现基本医疗保险的市级统筹，就是在一个地市级行政区划范围内，实现基本医疗保险制度的统一政策、统一基金和统一管理服务。

2.1 统一基本医疗保险政策

实行了市级统筹，那么统筹范围内基本医疗保险的主要政策，包括参保范围、筹资标准、财政补助、待遇水平、定点管理、医疗服务项目、医保卡证等都要基本统一。在这些问题中，最值得认真研究的是缴费标准和待遇水平的统一问题。

2.1.1 缴费标准。目前城镇职工基本医疗保险缴费一般采取的是固定费率的办法，参保职工以自身工资为基数，按照一定比例缴纳基本医疗保险费，工资高的缴费多，工资少的缴费少，但是在享受统筹基金支付的待遇时，全体参保人的待遇水平是一样的。通过固定缴费率的办法，基本医疗保险缴费的绝对数额与个人收入之间建立了正向关联，在一定程度上避免了低收入人员保费负担过于沉重的问题，并且由于不同收入人员的相对负担是基本一致的，也符合保险中“权利责任相对等”的原则。但是，对于那些采用统一缴费基数参保的人员而言，市级统筹后缴费基数发生的变化将可能影响他们的参保行为。比如县城里的灵活就业人员，县级统筹时他们的缴费基数是本县社会平均工资，市级统筹后，如果采用全市社会平均工资，将可能提高缴费基数，增加缴费负担。对于这种情况，一些辖区内经济发展水平差异较大的地市，应在不同县区设定不同的缴费基数。

2.1.2 待遇水平。基本医疗保险待遇水平一般通过保障范围（只保住院还是保住院和门诊、“医保”目录大小）、起付线、报销比例、封顶线等得以体现。目前，在一个地市的不同统筹区内，保障范围、报销比例一般相差无几，差异比较大的是起付线和封顶线的设置。由于有大额医疗费用补助等补充医疗保险的存在，实际上封顶线对于基金平衡的影响权重较小，因此实行市级统筹后按照较高的标准统一设置封顶线应当不存在太大问题。而起付线对基金的影响则不容小觑，如何在市级统筹后合理确定起付线要进行认真的测算。

2.2 统一基本医疗保险基金

统一基金的问题是实现基本医疗保险市级统筹的核心问题，笔者根据基金统一的程度，把市级统筹分为完全市级统筹和调剂金式的市级统筹。所谓完全市级统筹是指实现了保险基金全市范围内的统收统支、统一管理，市、县（区）按各自职责承担管理职能，其中县级管理经办部门承担部分基金平衡责任，主要责任在市级部门。而调剂金式的市级统筹是指在现有的县级统筹基础上，从各统筹区按比例提取调剂金，由市级经办管理部门进行统一管理，主要用于支付各县（区）因非管理因素造成的基金缺口，各县（区）仍然承担维持本辖区内基本医疗保险基金平衡的主要责任。完全市级统筹能够一次性解决市级统筹的问题，但是在管理体制、经办能力、信息系统建设等方面有很高的要求，我国大部分地方目前难以做到。相对而言，通过收取调剂金的办法，充分利用现有管理资源，维持现有管理服务体制不发生太大变化是比较可行的道路。关于调剂金收取的比例，要根据地方“医保”基金运行情况、医疗服务水平、经济发展水平等综合确定。从地方实践看，调剂金收取的比例从5%到20%都有，调剂金收少了不足以起到分担风险的作用，收多了则可能影响县里基金的平衡，也不利于调动基层“医保”部门的积极性[2]。

2.3 统一基本医疗保险管理服务

实行市级统筹以后，对“医保”经办管理部门，尤其是市级“医保”经办部门而言，服务的人员增加了、管辖的地域范围扩大了、管理的层级变多了，如何通过建立有效的机制去管理好全市医疗保险工作成为一个非常重要的问题，主要要做好下面几点。

2.3.1 理顺管理体制。强化上级医疗保险管理经办部门对下级的业务指导功能。通过建立收支预算、设定监控指标等办法，提高县级医疗保险管理经办部门的工作主动性。在加强对下级部门控制的同时，还要赋予其完成工作的必要权限，做到“责权对应”。有条件的地方，可以探索建立基本医疗保险的垂直管理体制，为实现完全的市级统筹打好基础。

2.3.2 增强经办服务能力。当前，医疗保险经办机构经办能力不足已成为制约“医保”制度进一步完善发展的重要因素，而实行市级统筹后，统筹基金层次的上移对经办服务提出了更高的要求，因此在实行市级统筹的同时，一定要注意加强经办能力的建设。此外，由于实行市级统筹，县级医疗保险管理经办部门承担的基金平衡的责任相对减轻，可能影响到县级财政对“医保”经办机构的投入热情，这一点要给予充分考虑，可以通过“市级财政出一点、县级财政配套一点”的办法，共同筹集资金，加强经办服务能力建设。

2.3.3 完善信息系统。在实行县级统筹的情况下，市与县之间、县与县之间医疗保险信息系统都可能不同，而一旦建立了市级统筹，为了便于管理、监控和数据交换，信息系统必须实现统一，并且在每一个县级分统筹区之间都要建立直接的即时数据交换系统，或者建立通过市级数据中心进行即时数据交换的系统。

3 实行市级统筹需要重点考虑的风险

实行市级统筹，有利于提高基金的共济能力，有利于降低管理成本，有利于提升参保群众的待遇水平，符合党和国家的要求以及医疗保险制度发展的需要，但是一定要充分认识到市级统筹工作的难度，认真评估可能存在的风险。笔者认为应当重点考虑以下3个方面的风险。

3.1 就医层次上移带来的基金风险

实行市级统筹以后，“医保”县域界限被打破，全市范围内参保政策、待遇水平等趋于一致。在就医方面，可能会出现原来在县内医院就诊的患者大量进入市级医院看病的情况，由此会带来医疗消费和保险基金支出的迅速增长。这种情况的出现，一来加重了群众的负担，二来也可能会给保险基金带来风险。因此，在实行市级统筹的初期，适当保持原有就医模式的稳定性当为可行之策。这就需要市级“医保”管理部门通过一套完整的指标体系对各县级分统筹区进行控制，通过事前预算、事中监督、事后考核等办法，将县级分统筹区的转出就医率维持在合理水平。当然，对一些管理水平较高、经济条件较好的地区，从考虑公平的角度出发，也可以采取首诊转诊制、拉大不同医疗机构报销比例等其他办法达到合理引导医疗消费的目的。

3.2 管理责任不明带来的运行风险

无论是采取基金统收统支方式还是调剂金的方式实现市级统筹，由于市里承担了全部或部分的基金责任，相对而言，县级医疗保险管理经办部门的责任有所减弱，由此，可能出现县级部门管理动力下降、管理放松等情况。在基本医疗保险管理重心越来越依靠基层的情况下，如果不能充分调动县级及以下“医保”管理部门的积极性，可能给基金运行带来风险。

3.3 经办能力不足带来的服务风险

在目前很多地区，医疗保险经办能力与日益增长的参保群众人数以及不断提高的服务要求之间存在明显的不适应，突出表现在人员不足、场所设备陈旧、信息系统不完善等方面。在实行市级统筹后，要求全市范围内参保人能够享受基本一致的医疗保险服务，那么全市范围内不同地区医疗保险经办能力应当得到协调的、长足的发展。

4 实现市级统筹的路线图

根据前文的分析，笔者将实现医疗保险市级统筹的有关工作划分为3个层次，即基础层、政策层和管理层，并试着提出实现医疗保险市级统筹目标的路线图，如图1所示。

图1 医疗保险市级统筹路线图Fig 1 Medical insurance municipal overall plan road map

通过图1可以看出，实现市级统筹必须要有较强的管理能力和较完备的信息基础作为支撑。在政策层面，首先应当对地市范围内医疗保险有关政策进行梳理，尽可能做到政策统一；但是在这一层面，最核心的问题是确定基金管理的办法。如果各方条件比较成熟，管理水平较高，可以采取一步到位的基金统收统支的办法，当然对于目前大多数地区而言，想一步到位是不太现实的，比较可行的是采取设立调剂金的办法，逐步过渡。那么有关调剂金的收取、分配、使用、运作则成为实现市级统筹过程中最重要的政策之一，要保证调剂金“收得上来、用得出去”。在管理层面，合理控制医疗行为，通过预算管理落实各级“医保”部门的责任是最重要的手段。

5 结语

综上所述，实现基本医疗保险的市级统筹是一个非常复杂的过程，绝非仅仅是把基金管理权限上提或者收取一定比例的调剂金那么简单，必须由国家出台统一文件进行指导，确定市级统筹的基本概念、政策框架和发展方向，再加以地方具体管理经办部门的周密计划、精心组织实施，才有可能实现这一目标。

[1] 赵要军，王禄生.中国、美国、泰国三国医疗保险制度比较分析[J].中国卫生经济，2009，28（11）：41.

[2] 王虎峰.中国社会医疗保险统筹层次提升的模式选择——基于国际经验借鉴的视角[J].经济社会体制比较，2009，6：60.

Suggestion of Municipal Overall Plan for Medical Insurance in China

YUAN Ni（International Pharmaceutical Business College，China Pharmaceutical University，Nanjing 210009，China）

OBJECTIVE：To improve the level of overall plan for medical insurance in China.METHODS：The defects of low level（county level）of medical insurance in China were analyzed.Some proposals were put forward to improve the overall plan of basic medical insurance in China and realize municipal overall plan.RESULTS&CONCLUSIONS：The low level of overall plan can not meet the demand of the most of insurance principle，result in the occurrence of seeing a doctor in a strange place，increase management cost and is unfavorable to integrated system development.It is advisable to establish the municipal overall plan for basic medical insurance，carry out uniform policy，uniform fund and uniform management of basic medical insurance system，realize municipal overall plan through road map of“basic level-policy level-management level”.

Medical insurance；Overall plan level；Municipal overall plan

F840.3

C

1001-0408（2011）09-0769-03

＊讲师，硕士。研究方向：药事管理、食品法规。电话：025-86185038。E-mail：nier1209@gmail.com

＊博士研究生。研究方向：新药研发管理、药物经济学。电话：024-82160543。E-mail：inksun@163.com

#通讯作者：教授，博士研究生导师，博士。研究方向：医药领域投资效益与管理、药物经济学。电话：024-23986553

2010-03-29

2010-11-04）