以肌肉颤搐、肌痛为主要临床表现的慢性汞中毒一例

周亚畅 王姣艳

(长春市第二医院 长春 130062)

慢性汞中毒是长期接触低浓度汞引起的以中枢神经系统损害为主的全身性疾病,可同时或单独累及中枢或周围神经系统,中枢神经系统病变主要表现为易兴奋症、震颤和口腔-牙龈炎;周围神经系统病变主要表现：肢体无力、麻木、触觉减退等抑制性症状,而出现肌肉颤搐,肌痛刺激性症状少见[1]。目前国内文献仅报道1例,2011年4月我院收治1例以肌肉颤搐、肌痛为主要临床表现的慢性汞中毒患者,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

患者,男性,62岁,因全身肌肉跳动,疼痛20余天于2011年4月16日入院。患者2011年2～3月在中医诊所采用中药(具体药物及剂量不详)熏蒸法治疗牛皮癣,2次/d,治疗50余天后,逐渐出现四肢及躯干肌肉持续跳动,双下肢明显;全身肌肉疼痛,夜间加重,睡眠和休息时不缓解,口服卡马西平至0.4g/次,2次/d,止痛无效,服奥卡西平至1g/次,2次/d,止痛效果可维持2～3h。患者自发病以来,夜间睡眠差,不超过2～3h,严重时几乎整夜不能入眠。病程中无精神症状。既往牛皮癣病史20年,否认家族性遗传疾病。查体：神清语明,记忆力、计算力、理解力粗测正常,无语言障碍。四肢及躯干肌肉呈“虫蠕状”颤搐,双下肢腓肠肌最明显,触之有滚动感,无叩击性肌球和肌肉压痛,无四肢肌肉肥大或萎缩;双上肢肌力5级,双下肢肌力4级;肌张力正常;无眼睑、口舌及四肢末端震颤;四肢腱反射减弱,双侧膝腱反射及踝反射减弱明显;Babinski征及Chaddock征阴性;感觉检查未见异常;指鼻试验及跟膝胫试验欠稳准。辅助检查：尿常规示：尿蛋白++;尿微量白蛋白752.6mg/L,α1—微球蛋白19.2mg/L。血生化：肌酸激酶305.4u/L高于正常,肝功、肾功、血糖、血脂、血离子、心肌酶、肌钙蛋白I、肌钙蛋白T、肌红蛋白,均在正常范围;风湿系列均阴性。心电图：窦性心律不齐;肌电图：未见明显异常;双下肢动静脉彩超：正常;头部CT：未见明显异常;尿汞432.7nmol/L,明显高于正常,尿砷、尿铅、尿铜均正常。综上入院诊断为：慢性轻度汞中毒。

表1 驱汞治疗过程中,24h尿汞变化

1.2 治疗及转归

入院后给予驱汞(二巯丙磺钠25mg,1/d,肌注,连续用3d,停4d)治疗3疗程。同时予营养神经、保肾、解痉、补充微量元素及复合维生素治疗。驱汞治疗过程中,24h尿汞变化见表1。

驱汞治疗2疗程后,患者出现幻视、幻听、谵语、手足躁动等精神症状,夜间明显;3个疗程后,患者睡眠、全身肌肉疼痛明显好转,上肢、躯干肌肉跳动明显缓解,但双下肢腓肠肌仍可见“虫蠕状”颤搐,左侧明显减轻,左侧膝腱反射较右侧活跃。空白尿汞恢复到正常范围时,患者及家属要求出院。半个月后随访患者精神症状及周身肌肉跳动均好转。

2 讨论

汞及其无机化合物属于剧毒物质,易在体内蓄积。它们主要的入侵途径是呼吸道和消化道。进入机体后在红细胞和组织内被转化为Hg2+,并以Hg2+形式发挥毒性。Hg2+随血液循环分布到全身各组织器官,与富含巯基、羧基等活性基团的蛋白共价结合,使蛋白失活。上述基团均是机体内最重要的活性基团,参与细胞能量转化,物质代谢,氧化还原等重要的生理生化过程。与Hg2+共价结合后失活,对机体生理生化功能产生巨大影响。巯基位于细胞膜结构最表层,也最易受到Hg2+攻击[2]。慢性汞中毒以中枢神经系统损害为主,Hg2+在脑内蓄积,破坏神经细胞结构和功能,使患者出现易兴奋症、震颤、共济失调等症状。当Hg2+攻击周围神经系统时,轴索或髓鞘结构或功能障碍,出现肢体无力,感觉减退等抑制性症状[3]。而出现肌肉颤搐,肌痛等刺激性症状极为少见[1]。2004年王康,肖波等曾报告1例以肌肉颤搐,肌痛为主要临床表现的慢性汞中毒患者,与本文所报告病例极为类似。

肌肉颤搐(myokymia)由2个希腊词根myo(肌肉)和kymia(波动或蠕动)构成,用于描述肌纤维交替地呈波动性、虫蠕状或水波纹样运动。是一种少见的非随意性的肌肉自发性运动,临床表现为肌纤维在数厘米范围内发生规律的细小而快速的运动,不同肌群的肌纤维连续活动形成波动性、虫蠕状、水波纹样运动,触之有滚动感,无压痛。可发生在局部,也可累及全身,出现面部、肢体或躯干肌肉颤搐,但以双下肢腓肠肌最常见,且最明显。休息或睡眠时仍持续存在,运动后可加重或诱发[4]。以肌肉颤搐为主要表现的疾病主要有特发性肌肉颤搐、Isaacs综合征和Morvan综合征等神经肌肉病。大量研究数据显示：肌肉颤搐的病理生理学基础是轴突电压门控的K+通道结构或功能异常,导致K+外流障碍,细胞复极化不完全,长期处于易兴奋期[5]。使用促进K+外流使K+通道快速开放以及使K+通道开放阈电位负极化的药物,均有助于中断肌肉颤搐放电。上述2例慢性汞中毒患者所表现的肌肉颤搐与特发性肌肉颤搐等神经肌肉病极为类似：发病率极低;成年期起病;典型的肌肉颤搐;奥卡西平治疗有一定疗效[6]。这提示：(1)特发性肌肉颤搐等罕见神经肌肉病的诊断属于排除性诊断,诊断时除了依据临床症状,肌电图和对卡马西平或苯妥英钠的反应外,尚需排除铅、汞等重金属中毒的可能性;(2)慢性汞中毒出现肌肉颤搐者可能存在遗传缺陷;(3)可能与特发性肌肉颤搐等神经肌肉病有着类似的病生理学基础,Hg2+与轴突电压门控的K+通道共价结合,K+通道失活致K+外流障碍,细胞长期处于易兴奋期。

慢性汞中毒在不同个体所表现的多样性和差异性,更近一步说明汞及其无机化合物在体内毒性机制的复杂性。慢性汞中毒机制的阐明有待于分子生物学、毒理学、基因组学等相关领域的深入研究。

[1] 王康,肖波,杨晓苏,等.以肌肉颤搐和肌痛为主要表现的慢性汞中毒1例[J].中华神经科杂志,2004,37(6)：542.

[2] 何凤生.汞及其化合物.中华职业医学[M].北京：人民卫生出版社.

[3] 杨水莲,李晓军,冯克玉,等.我国汞中毒临床研究概况[J].中国职业医学,2004,31(6)：50～52.

[4] 郭军红,蒲传强.肌肉颤搐的发病机制及临床进展[J].中华神经科杂志,2003,36(3)：217～218.

[5] 郭军红,蒲传强.肌肉颤搐的发病机制及临床进展[J].中华神经科杂志,2003,36(3)：217～218.

[6] 郭军红,蒲传强,贾渭泉,等.特发性肌肉颤搐7例临床分析[J].中华神经科杂志,2003,36(5)：346～350.