肺动脉栓塞的预防与诊治进展

陈 磊，陈 泳

(承德医学院附属医院普外二科，河北承德 067000)

1 传统观念的更新

1819年，Laenneccl首先报道了一种突然导致病人死亡的肺部疾病，当时被称之为肺卒中(Pulmonary apoplexy，PA)。1829年，Cruveilhier报道该种疾病是由于肺动脉内存在凝固的血块所致，称之为肺血栓症(Pulmonary thrombosis，PT)。1858年，Virchow通过实验研究证明该种疾病是由于肺动脉内栓子阻塞所致，由此提出肺动脉栓塞的概念(Pulmonaryembolism，PE)。长期以来，尽管在国内外有许多的学者对肺动脉栓塞的诊治进行了大量研究，但传统的观念曾给我们带来了误区。既往人们所认识的肺动脉栓塞多数是发病急促、症状严重的致死性肺动脉栓塞，于是在临床工作中，人们仅是知道它的存在，但却无可奈何，甚至无视或消极地等待它的出现，最终将一些不良的结果归罪于它的存在。进入20世纪90年代后，随着各种先进的检测手段、质量优良的腔静脉滤器和效果良好的溶栓药物进入我国，一些人开始以积极主动的态度诊治和预防肺动脉栓塞，同时，相应的科学研究得到开展。通过不断的努力工作和研究，发现肺动脉栓塞发病率在我国相对很高，呼吁重视该病的诊治与预防，但仍然有人持怀疑态度。

肺动脉栓塞主要病因是由于肢体或盆腔静脉血栓形成后脱落所致，这一观点目前在医学界已达到共识，同时也被临床研究所证实[1]。William报道，46%-60%肺动脉栓塞与肢体静脉血栓形成有关。日本学者竹中统计935例肺动脉栓塞，因肢体静脉血栓形成所致为72%。程显声报道，肺动脉栓塞的栓子约70%-90%来自下肢深静脉。众所周知，肢体静脉血栓形成是临床上常见的疾病，在肢体静脉血栓形成过程中，伴随静脉管壁的生理性收缩与舒张，临近肌肉组织的运动对血管的按摩效应，以及胸腔负压和回心的血流方向，不可避免的导致血栓脱落，造成肺动脉栓塞，只是程度不同而已。国外文献报道，46%-50%的肢体静脉血栓可致肺动脉栓塞发生。Mattos对110例腓肠肌静脉丛血栓进行彩超检查，发现33%病例有移动的凝血块存在。然而在临床工作中，人们普遍认为并没有看到如此多的肺动脉栓塞病例出现，原因可能有以下几点:(1)大量的肺动脉栓塞发生只是一过性的，对病人没有构成明显的打击。这些脱落的小血栓在肺内溶解或被血流冲碎，或阻塞20%以下的肺动脉。(2)当肺动脉被栓塞50%以上时方有明显临床症状，可是此时通常容易被误诊或漏诊。(3)当肺动脉被栓塞80%以上时病人发生死亡，此时虽可以被人们认识到，但这种致死性肺动脉栓塞发生率仅为4%。因此，我们应该更新观念:肺动脉栓塞是较为常见的疾病。我们既往所认识的肺动脉栓塞多数是致死性肺动脉栓塞，它仅是肺动脉栓塞的一种类型，发病率较低。为此，我们将肺动脉栓塞分成三种类型:致死型、有症状型和无症状型。在临床上常见的肺动脉栓塞，多数为无症状型和有症状型。只要我们对此能够充分认识，就可以进一步减少或避免致死型肺动脉栓塞的发生。

2 肺动脉栓塞的定义与分型

2.1 定义 肺动脉栓塞:内原性或外原性栓子堵塞肺动脉，引起肺循环障碍的临床和病理、生理综合征[2]。肺梗死:肺动脉栓塞发生肺出血或坏死。

2.2 分型 关于肺动脉栓塞的分型，目前在国内外尚无统一标准。(1)日本分型:广泛型(两肺叶以上)、亚广泛型(一个肺区以上)、微小型(一个肺区以下)。(2)国内有学者将之分为:大块肺栓塞型(栓塞2个肺叶或小于2个肺叶，伴血压下降者)、非大块栓塞型和肺动脉原位血栓形成型。(3)Maxwell分型法，见附表。为了便于临床工作，我国临床常用分型为:致死性PE、有症状PE和无症状PE三种类型。

附表 Maxwell氏分型法

3 临床表现

肺动脉栓塞发生后，可能会出现三种结局:(1)部分栓子可以自溶或被肺组织溶解;(2)栓塞范围较小，对人体无影响;(3)栓塞范围较大→肺血管痉挛、肺血管床减少→换气血流比低下→低氧血症，肺动脉高压→心功能不全。肺动脉栓塞发生后的临床表现程度与预后，主要与下列因素有关:(1)栓子阻塞肺动脉程度;(2)病人平时的心、肺功能情况;(3)栓子来源情况;(4)诊断的及时和处理的得当与否;(5)再次栓塞的预防与否。通常情况下，一次肺动脉栓塞面积在20%以下，病人可以无任何临床症状和表现;栓塞面积在50%以上，病人可以有不同程度的临床症状与表现;栓塞面积在80%以上，病人可能立即死亡。肺动脉栓塞的临床症状与表现无特异性，常见有呼吸困难、胸痛、咯血、惊恐不安、咳嗽等，其中呼吸困难、胸痛、咯血是较常见的，被称为“三联症”[3]。

4 肺动脉栓塞的诊断

肺动脉栓塞的诊断关键是来自对具有发生该疾病危险病人的高度重视和警惕，及时正确的诊断和处理是成功治疗的关键所在。William报道，美国每年约65万人发生急性肺动脉栓塞，其中l0%在1小时内死亡，生存1小时以上者27%被及时诊断，73%不能被诊断[4]。及时诊断和治疗的病人中，生存率为92%，死亡率8%;没有被诊断病人中，生存率为68%，死亡率32%。肺动脉栓塞的死亡率在美国被列为第三位。

4.1 动脉血气分析 很多病人的血气可以不发生变化，而有变化者通常表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉氧分压差P(A-a)O2增大[5-7]。

4.2 D-二聚体测定 D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，为一个特异性的纤溶过程标记物。在血栓栓塞时，因血栓纤维蛋白溶解使其血浓度升高。D-二聚体对急性肺动脉栓塞诊断的敏感性达92%-100%，但特异性较差，仅为40%-43%[8]。当D-二聚体低于500/μg时，可以排除肺动脉栓塞。

4.3 胸部X线检查 可以有各种不同的表现，如:区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失，右下肺动脉干增宽或伴截断征，肺野透亮度增加，胸腔积液等[9]。胸部X线检查无特异性，只能为诊断提供辅助依据。

4.4 心电图 大多数病例表现有非特异性的心电图异常[10-11]。较为多见的表现包括V1-V4的T波改变和ST段异常，部分病例可出现I导S波加深，Ⅲ导出现Q/q波及T波倒置等。

4.5 超声心动图 在提示诊断和除外其它心血管疾病上有重要价值。对于严重的PE病例，可以出现右室壁局部运动幅度降低，右心室和(或)右心房扩大，室间隔左移和运动异常，近端肺动脉扩张，三尖瓣反流速度增快，下腔静脉扩张，吸气时不萎陷。这些征象说明肺动脉高压、右室高负荷和肺原性心脏病，提示或高度怀疑PE[12]。

4.6 放射性核素肺显像 该项检查是一种安全、无创、有价值的诊断方法，但单纯肺灌注显像的假阳性率较高。为了增加它的准确性，减少假阳性，现通常采用肺灌注和通气显像同时进行的方法:(1)肺通气正常，而灌注呈典型缺损，高度提示肺动脉栓塞;(2)病变部位既无通气也无血灌注，或通气异常而灌注无缺损，提示肺实质性病变;(3)通气和灌注均正常，可以除外肺动脉栓塞。因此，我们应该相信它的准确性。

4.7 增强螺旋CT与MRI CT能发现段以上肺动脉内的栓子，是PE的诊断手段之一[13]。PE的直接征象为肺动脉内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间。MRI对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高[14]。

尽管肺动脉造影被称为肺动脉栓塞诊断的金标准，但在实际的临床工作中，由于各种原因，真正能被应用者是少数的。相比之下，无创检查的CT与MRI显示了更强的优越性和重要性。

4.8 肺动脉造影 是诊断肺动脉栓塞最可靠的方法[15、16]。有价值的征象:(1)肺动脉内充盈缺损;(2)肺动脉分支完全阻塞;(3)肺野无血流灌注;(4)肺动脉分支充盈和排空延迟。肺动脉造影有一定的风险，在实行造影前应权衡利弊，慎重考虑。

5 肺动脉栓塞的治疗

5.1 一般处理 对高度怀疑或确诊PE的病人，应安置在ICU病房进行严密的监护，包括呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气变化。为了防止栓子再次脱落，病人要绝对卧床，保持大便通畅，避免用力。同时给予镇静、止咳、止痛治疗[17]。

5.2 呼吸与循环支持 良好、有效的呼吸、循环支持是保证抢救成功和有效治疗的关键。这其中包括:吸氧、机械通气、降低肺动脉压、纠正右心衰。

5.3 溶栓 在保证生命指征的同时，积极的溶栓治疗可以迅速溶解部分或全部血栓，恢复肺组织再灌注，减小肺动脉阻力，降低肺动脉压，改善右心室功能，减少严重肺动脉栓塞病人的死亡率和复发率。溶栓的时间应该是越早效果越好，如超过14天后溶栓效果不会好。溶栓的最大合并症是出血，为了避免合并症的出现，应该严格掌握绝对禁忌证和相对禁忌证，同时做好血液监测。绝对禁忌证[18]:有活动性内出血;近期自发性脑出血。相对禁忌症:(1)两周内有大手术;(2)分娩;(3)器官活检或有无法进行压迫的血管穿刺部位;(4)两个月内有缺血性脑中风;(5)10天内的胃肠道出血;(6)15天内严重的创伤;(7)1个月内的神经外科或眼科手术;(8)难于控制的高血压;(9)血小板计数低于100×109/L;(10)糖尿病出血性视网膜病变、感染性心内膜疾病、严重的肝、肾功能不良、出血性疾病。

目前，常用的溶栓药物:尿激酶(UK)、链激酶(SK)、重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)。在三种溶栓药物中，我们体会rt-PA效果最好。

5.4 抗凝 在溶栓过程中是否同时应用抗凝药物，目前尚未达到共识。我们通常在溶栓前、后进行抗凝。具体方法是:低分子肝素1支皮下注射，2次／日，1周后改用华法林或阿司匹林口服3-6个月[19]。

5.5 肺动脉血栓消融(ATD) 通过介入方法，将无创性导管置入至肺动脉栓塞部位[20]。无创导管远端为圆形，内置叶片，该叶片在外接动力系统作用下，产生10-15万转/秒，在导管前端产生反复循环的负压涡流，快速、持续地将血栓浸软，溶解成<15/μm的微粒，从而达到治疗效果。该种方法对不能进行溶栓的病人非常有效。

5.6 手术 在体外循环下，行肺动脉切开取栓[21]。此种方法临床上应用较少，原因是手术时机、手术条件、病人对手术打击的耐受等通常不能达到理想要求。

近年来，通过对几十例肺动脉栓塞的治疗，我们体会:如果病人没有在短时间内死亡，给予我们适当的诊治机会，同时对再发生栓塞的可能性进行有效的防范，98%的病人通过非手术疗法都有良好的预后。

6 肺动脉栓塞的预防

肺动脉栓塞是一种继发性疾病，原因多数来自于肢体静脉血栓形成后的脱落，这一观点目前已达成共识，因此，预防肺动脉栓塞的发生是非常重要的。预防的具体方法为主动预防与被动预防两种。主动预防:预防肢体静脉血栓形成。被动预防:对已形成肢体静脉血栓并已导致或可能导致肺动脉栓塞的病例进行腔静脉栓子脱落拦截[22]。

6.1 主动预防 预防肢体深静脉血栓形成是多年来各国学者研究的课题，目前,在许多方面的认识已得到确认。对于长期卧床、肥胖、高龄、外伤、口服避孕药等病人应该积极进行抗凝治疗，而对某些手术病例，特别是骨盆手术(肢体深静脉血栓发生率在20%-40%左右)，是否需要常规进行抗凝治疗，尚需进一步讨论。

6.2 被动预防 (1)下腔静脉结扎:1934年，Homans提出，并在50年代初流行;(2)下腔静脉内球囊阻断:Hunterl971年采用;(3)下腔静脉格状缝合:Weesel958年、Spencerl959年采用;(4)下腔静脉夹(Caval Clip):Moretzl959年采用;(5)下腔静脉滤器:1965年由Mobin设计出，并在狗实验中获成功。Eicheter于1968年开始在临床上采用。

下腔静脉滤器的出现，是预防肺动脉栓塞的划时代的发展和进步。经过多年来的努力研究和开发，下腔静脉滤器得到了不断发展和完善，但目前尚无最理想的腔静脉滤器，否则不会出现如今多种类型的局面。理想的腔静脉滤器应该符合下面标准:(1)能拦截>3mm的栓子;(2)最大限度地保留下腔静脉的横断面积;(3)不会引起血栓，有生物相容性;(4)经久耐用，滤过率高，保持血流平稳;(5)能可靠地固定于腔静脉壁，不易移动、漂浮;(6)安置容易，无或少有并发症;(7)无铁磁性，不影响核磁成像;(8)费用比较合理。

7 腔静脉滤器置入指征的科学选择

下腔静脉滤器是否应该在临床上常规应用，目前在国外已得到肯定，同时在应用范围和指征上有扩大趋势，但在国内尚有争议。Douketis认为，对于急性肺动脉栓塞，仅有5%-8%的病人能够得到及时、正规的溶栓和抗凝治疗，而且溶栓、抗凝治疗可以导致26%的病人发生合并症。显然对可能发生肺动脉栓塞的高风险病人，早期置入腔静脉滤器进行预防是明智的。Fink、Lossef和Simonc等学者甚至提出，对具有高危或已经发生静脉血栓的恶性肿瘤、妊娠、复合外伤(特别是伴有肢体损伤)和高龄病人，常规置入腔静脉滤器，从而代替抗凝治疗，因后者的合并症和危害远远高于前者。其实这种观点我们很早就已经接受并应用于临床。有人把400例患肢体DVT并具有发生PE高危险的病人随机分成腔静脉滤器置入和非置入两组，每组200例，两组均同时进行抗凝治疗。通过两年跟踪随访，发现虽然两组的总死亡率无明显差异，但在腔静脉滤器组，死亡率与PE无关，而在非腔静脉滤器组，80%的死亡率与PE有关。由此可见，腔静脉滤器置入是必要和有效的，然而无选择和依据的滥用是不对的，唯有积极、科学、合理、慎重的应用方是我们的倡导和追求。

对于肺动脉栓塞，关键在于预防。目前，肺动脉栓塞发生率有明显增高趋势，其原因是:人口的老龄化、人们生育观念的变化、口服避孕药的增加、外科手术指征和范围的扩大、介入和腔内技术、静脉内置管和监测手段的广泛开展、恶性肿瘤治疗水平的提高、已发生转移病人生存期的延长、对肺动脉栓塞的高度重视和诊断技术的发展。因此，肺动脉栓塞发生率增高与社会精神文明和科学技术发展相关，这是无庸置疑的。可喜的是对待这种疾病，医生不再象过去那样尴尬和无奈，肺动脉栓塞是完全能够有效预防和有效治疗的。

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