内瘘穿刺速度对疼痛和穿刺成功率的影响

朱冠梅

(江苏省常州市第七人民医院血液净化中心,江苏常州,213011)

动静脉内瘘是维持性血液透析患者的生命线,动静脉内瘘穿刺技术亦是血液透析护士最基本的操作技能[1],正确的穿刺技术是保护好内瘘,使内瘘能长期使用的必要条件[2]。传统的无痛穿刺技术要求进针快,维持性血液透析患者的动静脉内瘘由于反复穿刺,易出现血管狭窄、血管壁增厚及疤痕组织的形成。如果要求内瘘穿刺速度与浅静脉穿刺那样进针快,很可能因为力度掌握不佳,引起患者疼痛感加剧和皮下淤血等内瘘穿刺失败。为了提高内瘘穿刺成功率和减轻患者的痛苦,本血透中心对80例维持性血液透析患者采用不同的穿刺速度进行动静脉内瘘穿刺,观察穿刺速度对疼痛程度、内瘘成功率的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年1月～12月在本血液透析中心进行维持性血液透析的患者80例,均为自体动静脉内瘘,按动静脉穿刺速度不同随机分成实验组和对照组各40例。其中男性49例,女性31例,年龄24～74岁。透析时间1～12年,均为每周透析3次。其中慢性肾小球肾炎43例,糖尿病肾病15例,动脉硬化8例,高血压肾病7例,多囊肾3例,痛风肾病3例,梗阻性肾病1例。动静脉内瘘位置在左前臂69例,右前臂11例。两组在年龄、性别、原发病、透析龄、内瘘动脉瘤形成、内瘘穿刺难易度方面无显著统计学差异,据有可比性(P>0.05)。

1.2 穿刺速度测量

用专业秒表测量穿刺时间,此表以1/100 s为单位。为避免误差,所有穿刺操作均由1人固定计时[3],从内瘘穿刺针针尖接触皮肤进针开始至停止进针为穿刺时间。

1.3 内瘘穿刺方法

由1名具有熟练穿刺技术的专科护士对80位患者进行800例次动静脉内瘘穿刺操作,均采用Jms17G专用内瘘针和绳梯式内瘘穿刺方法,每次动、静脉穿刺时更换穿刺点,由下而上、由上而下轮换进行,每个穿刺点之间距离>1.5cm。实验组行慢穿刺速度。首先根据血管充盈情况由穿刺护士选择性地选用止血带,再用左手拇指反方向绷紧皮肤,针头斜面向上,针头与皮肤呈20～30°进针,先较快进入皮肤后再缓慢进针,动作轻柔,力度适中,见有回血或有血管突破感后沿血管走行方向再平行进针少许,穿刺速度为(1.48±0.39)s。对照组行传统快穿刺速度,方法同实验组,内瘘针在穿过皮肤、血管及平行进入血管三部分一气呵成,动作较重,力度较大,穿刺速度为(0.77±0.26)s。

1.4 评价方法

疼痛程度判断标准:根据 MeGiu疼痛问卷法[4],将疼痛分为5级:0级为无痛,1级有痛感但不严重,2级疼痛轻微患者不舒服,3级疼痛患者痛苦,4级疼痛较为剧烈患者有恐惧感,5级为剧痛患者难以忍受。效果评价为:无痛(0级),轻微痛(1、2级),明显痛(3～5级)。

内瘘穿刺失败的评价标准:穿刺局部皮下有淤血、血肿现象,穿刺结束后患者有较强烈的疼痛感,上机后动脉端血流量不满意,达不到血液透析要求的180～250 mL/min,静脉穿刺处肿胀、疼痛,机器显示动、静脉压力超出正常范围,机器报警。

2 结 果

疼痛程度与对照组比较,P<0.01;穿刺失败与对照组比较,P<0.05。

3 讨 论

穿刺时产生疼痛的主要原因是穿刺针对血管壁和真皮的直接创伤,刺激机体的痛觉感受器,使神经末梢产生疼痛,其刺激强度越大,疼痛越明显[5]。

表1 2种穿刺速度疼痛程度及穿刺失败的情况比较(例)

对照组穿刺时根据传统的无痛穿刺法要求采取了快速进针的速度[(0.77±0.26)s]。但对维持性血液透析患者来说,透析3次/周,每次要穿刺动静脉各1针,虽然在实际工作中护士会根据患者的血管条件尽可能地采用了绳梯式内瘘穿刺法,但不可避免地出现局部血管反复穿刺。由于近瘘口侧压力大,压迫止血时易导致局部渗血,造成血管及其周围组织纤维化[6]。反复穿刺亦会使穿刺局部疤痕组织形成,血管壁增厚。如果进针快,势必进针力度要增大,如果用力过猛,极易穿透血管下壁,对患者造成无谓的伤害。在创伤的刺激下,引起组织内释放5-羟色胺、组胺,导致疼痛物质作用血管和皮肤上的神经末梢,迅速传人神经中枢,产生痛觉[3]。影响疼痛的因素包括情绪和心理反应,如果护士曾经因进针快、力度掌握不佳,导致内瘘穿刺失败,在下一次给同一位患者穿刺时,患者就会出现紧张的心理,从而降低了痛阈,在接受穿刺时就愈发感觉疼痛。因此,在动静脉内瘘穿刺过程中,应采用相对缓慢的穿刺速度,力度适宜,动作轻柔,不但可以减轻患者的疼痛和提高内瘘穿刺成功率,而且会获得患者对护士的信任感,改善护患关系。

[1]张岩郅,高莹,王美凤.新式动静脉内瘘穿刺技术对疼痛的影响[J].当代护士,2009,5:7.

[2]林惠凤.实用血液净化护理[M].上海:上海科技出版社,2005:94.

[3]张小群,范丽凤,贾学琴.浅静脉暴露方法和穿刺速度对成功穿刺的影响[J].中国实用护理杂志,2004,20(1):2.

[4]丁启明,倪一伟.血液循环力学[M].北京:科学出版社,1986:94.

[5]钟国隆.生理学[M].第 4版.北京:人民卫生出版社,2001:3.

[6]刘文亮.进一步强化对血液透析病人血管通路的管理[J].中国血液净化,2004,3(7):354.